Меню Рубрики

Акушерство и гинекология гормоны

Женские половые гормоны

Женские половые гормоны можно разделить на две группы – собственно половые гормоны, вырабатываемые в яичниках, надпочечниках и гормоны гипоталамуса, влияющие на выработку гормональных веществ в половых органах, надпочечниках.

Женские половые гормоны гипоталамуса

Эти вещества называются гонадотропинами – от слов «гонадо» — половые органы и «тропин» — влияющий. Именно они регулируют выработку собственно женских половых гормонов и гормональные циклы.

Типы секреции гонадотропинов

В нормальном овуляторном цикле выделяют фолликулярную и лютеиновую фазы выделения женских половых гормонов. Фолликулярная фаза начинается с момента менструации и достигает кульминации в момент предовуляторного пика повышения концентрации лютропина. Лютеиновая фаза начинается с предовуляторного повышения содержания лютропина и заканчивается в первый день менструации.

Снижение женских половых гормонов эстрадиола и прогестерона вследствие регресса желтого тела предыдущего цикла по механизму обратной связи инициирует повышение содержания ФСГ,которое стимулирует рост фолликула, секрецию эстрадиола. Основной признак — рост фолликула и секрецию эстрадиола — объясняют двугонадотропной (лютропин и ФСГ) двуклеточной (тека-клетки и гранулезные клетки) теорией развития фолликулов в яичнике. В соответствии с ней клетки фолликулов яичника обладают некоторыми функциями, в результате которых под действием лютропина тека-клетки синтезируют андрогены (андростендион, тестостерон), а затем под влиянием ФСГ в гранулезных клетках происходит превращение этих андрогенов в эстрогены (андростендиона — в эстрон, тестостерона — в эстрадиол). Первоначально, при более низких концентрациях эстрадиола, существует эффект влияния обратной связи на готовую к выделению форму лютропина из пула гонадотропинов в гонадотрофах гипофиза. Поскольку содержание женского полового гормона эстрадиола позднее (в фолликулярной фазе) повышается, существует положительная обратная связь, обеспечивающая выделение гонадотропинов из запасов, что приводит к резкому повышению концентрации лютропина и овуляции. Последняя происходит в период от 36 до 44 ч после начала повышения содержания лютропина в середине цикла. При применении фармакологических доз гестагенов, содержащихся в противозачаточных таблетках, отмечают глубокий эффект влияния обратной связи на гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), поэтому из пула гонадотропинов не выделяется ни один гормон, таким образом, овуляция блокируется.

Во время лютеиновой фазы повышенные концентрации циркулирующего эстрадиола и прогестерона по механизму обратной связи существенно подавляют выработку лютропина и ФСГ. Это угнетение сохраняется почти до окончания лютеиновой фазы, пока не снизится содержание прогестерона и эстрадиола в результате регрессии желтого тела и не наступит беременность. Совокупный эффект состоит в слабом повышении сывороточной концентрации ФСГ, которое инициирует рост новых фолликулов для следующего цикла. Продолжительность функциональной инволюции желтого тела такова, что при отсутствии беременности менструация обычно наступает через 14 дней после достижения пикового содержания лютропина.

Гипоталамус

Гипоталамус выделяет различных малых пептидов или биогенных аминов, влияющих на репродуктивный цикл. Все они оказывают специфическое действие на секрецию гормонов передней доли гипофиза. К ним относят ГнРГ, тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), соматотропин-ингибирующий фактор или соматостатин, кортикотропин-рилизинг фактор, пролактин-ингибирующий фактор (ПИФ). В этой статье о женских половых гормонах рассмотрены лишь ГнРГ и ПИФ.

ГнРГ — декапептид, который, в первую очередь, синтезируется в дугообразных ядрах. Он отвечает за синтез и выделение женских половых гормонов — лютропина и ФСГ. Поскольку он в большей степени стимулирует выделение ЛГ, чем ФСГ, его иногда называют лютропин-рилизинг-гормоном или лютропин-рилизинг фактором (ЛРФ). Вероятно, ФСГ и лютропин присутствуют в гонадотрофах гипофиза в двух различных формах — выделяемой и запасной. ГнРГ проникает в гипофиз через его портальные сосуды и стимулирует синтез ФСГ и лютропина, хранящегося в гонадотрофах. ГнРГ последовательно активирует и трансформирует эти молекулы в выделяемые формы. Кроме того, он может вызывать немедленное выделение лютропина и ФСГ в кровоток. Во время недавнего исследования были обнаружены рецепторы к ГнРГ в других тканях (включая яичник), что свидетельствует, что ГнРГ может оказывать прямое влияние на функционирование яичника и повышение женских половых гормонов.

На протяжении менструального цикла ГнРГ секретируется в пульсовом режиме. Частота его выделения, косвенно определенная по пульсовым выделениям лютропина, варьирует примерно от одного импульса на каждые 90 мин в ранней фолликулярной фазе до одного импульса на каждые 60-70 мин непосредственно в предовуляторном периоде. Во время лютеиновой фазы частота импульсов падает, а их амплитуда повышается. Установлены значительные вариации у отдельных лиц.

Внутривенное и подкожное введение экзогенного пульсового ГнРГ применяют для индукции овуляции у женщин, у которых она отсутствует в результате дисфункции гипоталамуса. Длительная (непульсовая) инфузия ГнРГ приводит к обратимому угнетению секреции гонадотропинов через процесс дезактивации или десенсибилизации гонадотрофов гипофиза. Это отражает основной механизм действия агонистов ГнРГ (нонапептидов, содержащих только девять аминокислот), которые успешно применяют для лечения заболеваний, связанных с нарушением гормональной регуляции яичников (эндометриоза, лейомиомы, гирсутизма, преждевременного полового созревания).

Секрецию ГнРГ контролируют несколько механизмов. Эстрадиол, вероятно, усиливает выделение гипоталамусом ГнРГ и способствует индукции выброса лютропина в середине цикла путем повышения выработки ГнРГ или усиления ответа гипофиза на декапептид. Гонадотропины оказывают угнетающее действие на выделение ГнРГ. Кроме того, одну из основных регулирующих ролей играют катехоламины. Дофамин, синтезируемый в дугообразных и паравентрикулярных ядрах, может оказывать прямое угнетающее действие на секрецию ГнРГ через бугорково-воронковый тракт, входящий в срединное возвышение. Серотонин, вероятно, также угнетает пульсовое выделение ГнРГ, а норадреналин стимулирует его. Эндогенные опиоиды подавляют секрецию ГнРГ гипоталамусом с помощью пути, который частично регулируется стероидными гормонами яичников.

Гипоталамус синтезирует ПИФ, осуществляющий постоянное угнетение выделения женского полового гормона пролактина из лактотрофов. Некоторые фармакологические средства (например, хлорпромазин), воздействующие на дофаминергические механизмы, влияют на выделение пролактина. Собственно дофамин, секретируемый в портальные сосуды гипофиза нейронами гипоталамуса, угнетает выделение пролактина непосредственно в аденогипофизе. На основании наблюдений предполагают, что дофамин гипоталамуса может быть основным ПИФ. В дополнение к регуляции выделения пролактина ПИФ гипоталамус может синтезировать пролактин-рилизинг факторы, вызывающие мощный и быстрый выброс пролактина при определенных условиях (например, при стимуляции молочных желез во время кормления грудью). До 2008 г. биохимическая характеристика ПИФ и пролактин-рилизинг факторов отсутствовала. ТРГ также способствует стимуляции выделения пролактина. Этим феноменом можно объяснить связь между первичным гипотиреозом, сопровождающимся вторичным повышением концентрации ТРГ, и гиперпролактинемией. Установлено, что белок-предшественник ГнРГ — ГнРГ-ассоциированный пептид — сильный ингибитор секреции пролактина и усилитель выделения гонадотропина. Это свидетельствует, что ГнРГ-ассоциированный пептид также может быть физиологическим ПИФ, и объясняет обратную связь между секрецией гонадотропина и пролактина, обнаруживаемую при многих состояниях

Эстрогены

Эстрогены – основные женские половые гормоны. В ранней фолликулярной фазе концентрация циркулирующего эстрадиола относительно низкая. Примерно за неделю до овуляции его содержание начинает повышаться, сначала медленно, затем быстро. Превращение тестостерона в эстрадиол в гранулезной клетке фолликула происходит посредством ароматизации. Содержание эстрогенов достигает максимального значения за день до пикового повышения концентрации лютропина в середине цикла, после чего вплоть до овуляции происходит его выраженное и резкое снижение. В лютеиновой фазе содержание эстрадиола достигает максимума на 5-7-й день после овуляции, уровень женского полового гормона возвращается к исходному значению незадолго до менструации. Секреция эстрона яичником значительно ниже, чем секреция эстрадиола, но она происходит схожим образом. Эстрон в основном образуется из андростендиона под действием ароматазы.

Прогестагены

Во время развития фолликула яичник секретирует прогестерон и 17a-гидроксипрогестерон в очень малых количествах. Основной объем женского полового гормона прогестерона образуется на периферии при превращении прегненолона и прегненолона сульфата надпочечников. Незадолго до овуляции неразорвавшийся, но лютеинизированный граафов фолликул начинает синтезировать повышенное количество прогестерона. Примерно в это же время отмечают повышение содержания сывороточного 17a-гидроксипрогестерона. Повышение базальной температуры по времени связано с центральным действием прогестерона. Как и в ситуации с эстрадиолом, секреция прогестагенов желтым телом достигает максимума на 5-7-й день после овуляции, возвращается к исходной незадолго до менструации. Если должна наступить беременность, содержание прогестерона и, соответственно, базальная температура остаются повышенными.

Андрогены

Несмотря на то, что это мужские гормональные вещества, в организме женщины они выполняют роль женских половых гормонов — и яичники, и надпочечники секретируют малые количества тестостерона, но его большая часть образуется при метаболизме андростендиона, который также секретируется и яичниками, и надпочечниками. Примерно в середине цикла отмечают повышение концентрации андростендиона в крови, что отражает его повышенную секрецию фолликулом. В лютеиновой фазе регистрируют второе повышение содержания андростендиона, которое отражает его повышенную секрецию желтым телом. Надпочечники, как и кортизол, секретируют андростендион в суточном ритме. Яичник вырабатывает малые количества дигидротестостерона (ДГТ), но его основной объем образуется при превращении андростендиона, тестостерона. Большую часть дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и фактически весь ДГЭА-сульфат (ДГЭАС), которые являются слабыми андрогенами, секретируют надпочечники, хотя малые количества ДГЭА секретирует яичник.

Читайте также:  Определение мужских гормонов у женщин

Связывающие белки сыворотки

Циркулирующие эстрогены и андрогены соединяются преимущественно со специфическими глобулинами, связывающими половые гормоны, или сывороточным альбумином. Оставшаяся фракция половых гормонов несвязанная (свободная), и именно она биологически активна. Неясно, доступны ли связанные с сывороточными белками (например, с альбумином) половые гормоны для тканевого захвата и утилизации. Синтез глобулинов, связывающих половые гормоны, в печени усиливают эстрогены, гормоны щитовидной железы, а тестостерон угнетает его.

Пролактин

Женский половой гормон пролактин секретируется лактотрофами. В отличие от других пептидных гормонов, синтезируемых аденогипофизом, гипоталамус оказывает подавляющее действие на выделение гипофизом пролактина. Период полураспада циркулирующего пролактина составляет около 20-30 мин. В дополнение к лактогенному эффекту на протяжении овуляторного цикла пролактин может влиять на функции гипоталамуса, гипофиза и яичников (особенно при хронической гиперпролактинемии).

Концентрация пролактина в сыворотке во время нормального менструального цикла изменяется незначительно. Как сывороточное содержание пролактина, так и его секреция в ответ на действие ТРГ в лютеиновой фазе повышается немного больше, чем в середине фолликулярной фазы цикла. Повышение концентрации циркулирующего эстрадиола и прогестерона способствует усилению выработки пролактина. Выделение этого женского полового гормона изменяется на протяжении дня, наибольшую концентрацию регистрируют во время сна.

Пролактин участвует в контроле стероидогенеза в яичниках. Его концентрация в фолликулярной жидкости значительно изменяется во время роста фолликула. Самое высокое содержание пролактина обнаруживают в мелких фолликулах в ранней фолликулярной фазе. Концентрация гормона в фолликулярной жидкости обратно пропорциональна продукции прогестерона. Кроме того, гиперпролактинемия может привести к нарушению секреции гонадотропинов. Несмотря на это, физиологическая роль пролактина, как женского полового гормона, во время нормального менструального цикла до настоящего времени четко не установлена.

источник

РЕФРАТ Принципы гормональной терапии в акушерстве и гинекологии

Принципы гормональной терапии

Показания и противопоказания к применению гормональной терапии в гинекологии.

Правила для рационального использования гормональных препаратов

В настоящее время гормональная терапия широко применяется (И. А. Мануйлова, 1972; В. М. Дильман, 1983; R. Harrison, J. Bonnar, 1980; Н. Judd и соавт., 1981, и др.). Синтезировано большое количество стероидных и белковых гормональных препаратов, которые используются для лечения расстройств менструального цикла, бесплодия, в целях контрацепции и т. д.

Гормональные препараты успешно применяются при заболеваниях, связанных с нарушением обменных процессов, в неврологии, хирургии.

Некоторые гормональные препараты, применяемые в гинекологии. Терапия гормональными препаратами оказывает сильный эффект, но он зависит в большей степени, чем при многих других видах терапии, от правильности выбранного метода и способа применения гормона. Прежде чем рекомендовать тот или иной метод, врач должен способами функциональной диагностики установить гормональную насыщенность организма женщины, а также оценить показания, противопоказания и ограничения к применению избранного гормонального препарата. Следует помнить, что гормональная терапия может привести к некоторым нежелательным осложнениям, связанный с биологическим действием гормона на организм, а также с побочными эффектами.

Эстрогены. Эстрогенные препараты, используемые в гинекологии, можно распределить на три группы: 1) натуральные эстрогены, имеющие стероидную структуру; 2) производные натуральных эстрогенов; 3) нестероидные синтетические эстрогены (стильбены).

К первой группе эстрогенов относится эстрон (фолликулин) — Oestronum. Он выпускается в виде масляного раствора в ампулах по 10 000 ЕД (1 мг), применяется внутримышечно. Ко второй группе относятся производные эстрадиола — эстрадиола дипропионат, этинилэстрадиол, а также климактерии, содержащий эстрадиола бен-зоат и негормональный компонент.

Эстрадиола дипропионат (Oestradioli dipropio-nas) — препарат пролонгированного действия, выпускается в ампулах по 1 мл 0,1 % (1 мг) масляного раствора. Этинилэстрадиол (Aethynilo-estradiolum) выпускается в виде препарата «мнк-рофоллин» (Microfollinurn) в ВНР. Препарат активен при приеме внутрь; дозирован в таблетках по 0,05 мг. Климактерии (KJimakterin) производится в ЧССР, содержит в одной таблетке 25 ЕД эстрадиола бензоата, 30 мг сухого порошка яичников, по 0,025 г теобромина н кофеина, 0,0002 т нитроглицерина, 0,006 г фенолфталеина.

К третьей группе относится большая группа веществ, оказывающих эстрогенное действие, но не являющихся по своей структуре стероидами. В организме такие гормоны не синтезируются и не проходят цикл инактивации, в неизмененном виде выделяясь с мочой. Эстрогенное действие этих препаратов значительно превосходит таковое эстрона и производных эстрадиола, но они более токсичны, чем натуральные гормоны.

Синэстрол (Synoestrolum) выпускаетсяв ампулах 0,1 % по 1 мл (1 мг) и 2 % (20 мг) масляного раствора в 1 мл (последний применяют только для лечения больных со злокачественными новообразованиями, при аденоме предстательной железы), а также в виде таблеток по 0,05 г и 0,001 г.

Диэтилстильбэстрол (Diaethylstilboestrolum) выпускается в ампулах по 1 мл 3 % (30 мг) мае-‘ ляного раствора. Препарат обладает большой эстрогенной активностью и применяется исключительно (при наличии показаний) для лечения рака молочной железы у женщин старше 60 лет.

Октэстрол (Octoestrolum) выпускается в таблетках по 1 мг.

Димэстрол (Dimoestrolum) — препарат пролонгированного действия, дает медленно развивающийся (3—6 дней) и продолжительный (до 30 дней) эффект, выпускается в ампулах в виде масляного раствора 0,6 % по 2 мл (12 мг в ампуле).

Сигетин (Sygethinum) оказывает слабое эстрогенное действие (антиэстроген), выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 г и в ампулах по 2 мл 1 % водного раствора. Этот препарат растворим в теплой воде, поэтому его можно вводить внутривенно (лучше в 20—40 мл 40 % раствора глюкозы), что используется в акушерстве для профилактики внутриутробной асфиксии плода.

В последнее время широкое распространение в гинекологической эндокринологии приобрел препарат, производное тринизила — клостильбегит (кломифенцитрат) (Clostilbegyt), используемый для стимуляции овуляции, а также при синдроме галактореи — аменореи. Кломифен цитрат выпускается в виде таблеток по 50 мг в ВНР и СССР.

Гестагены. Все препараты гестагенного действия относятся к стероидным гормонам или их производным, которыми могут служить как прогестерон, так тестостерон и 19-нортестостерон.

Прогестерон (Progesteronum) — гормон желтого тела, его получают синтетическим путем, выпускают в ампулах по 1 мл 1 % и 2,5 % масляного раствора (10 и 25 мг).

Производным прогестерона является оксипрогестерона капронат (Oxyprogesteroni caproas), содержащий остаток капроновой кислоты, которая обусловливает более продолжительное действие препарата. Оксипрогестерона капронат выпускается в ампулах по I мл 12,5 % (125 мг) и 25 % (250 мг) масляного раствора.

Прегнин (Pregninum) — менее активен, чем прогестерон (в 5—6 раз), но оказывает гестагенное действие при применении сублингвально; выпускается в виде таблеток по 5 мг.

Туринал (Turinal) — синтетическое производное прогестерона, выпускается в ВНР, оказывает эффект, подобный прогестерону. При беременности туринал способствует секреторной деятельности трофобласта. Форма выпуска — таблетки по 50 мг.

Норколут (Norkolut) — синтетический геста-генный препарат, оказывающий кроме гестагенного контрацептивный эффект, производится в ВНР в виде таблеток по 50 мг в упаковке по 21 шт.

Андрогены, как и гестагены,— препараты стероидной структуры, являются производными мужских половых гормонов.

Тестостерона пропионат (Testosteroni propio-nas) выпускается в виде 1 % и 5 % (10 и 50 мг) масляных растворов.

Метилтестостерон (Methyltestosteronum) обладает андрогенной активностью при сублингвальном применении, но по силе действия в 3—4 раза слабее тестостерона пропионата, применяемого внутримышечно, выпускается в виде таблеток по 5 и 10 мг.

Тестэнат (Testoenatum) — комбинированный андрогенный препарат, состоящий из 80 % тестостерона энантата и 20 % тестостерона пропионата. Такая смесь обеспечивает быстрое наступление эффекта за счет более быстрого всасывания первого компонента и продолжительность эффекта за счет пролонгированного действия второго компонента. Тестэнат выпускается в ампулах по 1 мл 10 % масляного раствора (100 мг).

Читайте также:  Прыщи спина плечи гормоны

Сустанон-250 (Омнадрен-250) (Sustanon-250) — также комбинированный андрогейный препарат, 1 мл масляного раствора которого содержит 0,03 г тестостерона пропионата, по 0,06 г тестостерона фенил-пропионата и тестостерона изокапроната и 0,1 г тестостерона деканоата (всего в ампуле содержится 0,25 г эфиров тестостерона). Это — гормон пролонгированного действия с длительностью I мес

Анаболические стероиды. К этому типу соединений относятся производные андрогенов (тестостерон, андростендиол, 19-нортестостерон), которые обладают значительно сниженной андроген-ной и усиленной анаболической активностью.

Метандростенолон (неробол, Methandrosteno-lonum) производится в виде таблеток по 1 мг и 5 мг.

Метиландростендиол (Methylandrostendiolum) обладает высокой анаболической активностью при относительно малой андрогенной активности. Форма выпуска—таблетки по 10 и 25 мг; применяется сублингвально.

Нероболил (Nerobolil) — анаболический стероидный препарат пролонгированного действия, производится в ВНР в виде ампул по 1 мл 2,5 % (25 мг) масляного раствора.

Ретаболил (Retabolil) — препарат сильного анаболического действия с длительным эффектом (2—3 нед), выпускается в ВНР в ампулах по 1 мл 5 % (50 мг) масляного раствора. Кроме перечисленных препаратов эстрогенного, андрогенного, гестагенного и анаболического действия имеется ряд лекарственных средств, в состав которых входят эстрогены и гестагены или эстрогены н андрогены, а также гормоны в сочетании с другими лекарственными веществами.

Комбинация эстрогенов и гестагенов очень широко применяется в целях гормональной контрацепции. Кроме того, такие препараты используются при лечении расстройств менструального цикла.

Бисекурин (Bisecurin) состоит из этинодиола диацетата (1 мг) и этинилэстрадиола (0,05 мг), выпускается в ВНР, форма выпуска — таблетки в упаковке по 21 шт.

Ноновлон (Non-ovlon) содержит норэтистеро-на ацетата 1 мг и этинилэстрадиола 0,05 мг, выпускается в ГДР в виде драже в упаковке по 21 шт.

Амбосекс (Ambosex) состоит из андрогенов и эстрогенов, выпускается в ВНР. Таблетка содержит 4 мг метилтестостерона и 0,004 мг этинилэстрадиола, применяется сублингвально. Ампулы амбосекса содержат в 1 мл масляного раствора 20 мг тестостерона пропионата, 40 мг тестостерона фенил пропионата, 40 мг тестостерона изокапроната, 4 мг эстрадиола фенилпропио-ната и 1 мг эстрадиола бензоата. При внутримышечном введении амбосекс оказывает пролонгированное действие (3—4 нед).

Гормоны гипофиза. До настоящего времени не имеется препаратов, оказывающих «чисто» фолликулостимулирующее или лютеинизирующее действие. Как препарат преимущественно лютеннизнрующего действия широко распространен гонадотропный гормон — хориогонадотропин, выделенный из мочи беременных. По своим физико-химическим и биологическим свойствам он близок к лютеинизирующему гормону передней доли гипофиза.

Гонадотропин хорнонический (Gonadotropinum chorionicum) выделен из мочи беременных женщин. -Он выпускается в виде лиофнлнзирован-ного препарата во флаконах в комплекте с растворителем по 500 и 1000 ЕД. 1 ЕД соответствует активности 0,1 мг стандартного препарата гонадотропина.

Гонадотропин менопаузный (Gonadotropinum menopausticum) выделен из мочи женщин, находящихся в постменопаузе, оказывает преимущественно фолликулостимулирующее действие; аналогичен препарату Pergonal-500. Он выпускается во флаконах в виде стерильного лиофили-зированного порошка по 75 ЕД в комплекте с растворителем.

Маммофнзин (Mammophysinum) содержит питуитрин и экстракт молочной железы лактирующнх коров. Он выпускается в ампулах по 1 мл.

Питуитрин (Pituitrinum) — препарат из задней доли гипофиза крупного рогатого скота, содержит окситоцин и вазопрессин, выпускается в ампулах по 1 мл (5 ЕД).

Кортикостероиды. К этой группе препаратов относятся гормоны коркового вещества надпочечников и их аналоги.

Гидрокортизон (Hydrocorfisonum) — синтетический аналог основного гормона коркового вещества надпочечника человека, выпускается в ампулах по 0,025 г гидрокортизона гемисукцината для внутривенного введения и во флаконах по 5 мл (0,125 г) в виде суспензии для внутримышечного введения.

Дексаметазон (Dexamethasonum) — синтетический препарат глюкокортикоидного действия, в большей степени, чем гидрокортизон, подавляющий секрецию АКТГ.

Преднизолон (Prednisolonum) — дегидрированный аналог гидрокортизона, выпускается в виде таблеток по 0,005 г, а также ампул по 1 мл с содержанием 30 мг препарата. Кортизона ацетат (Cortisoni acetas) выпускается в виде таблеток по 0,025 и 0,05 г и в виде суспензий во флаконах по 10 мл; 1 мл соответствует 0,025 г.

Показания и противопоказания к применению гормональной терапии в гинекологии. Гормональная терапия, назначенная без должного обоснования и необходимого контроля, может привести к нежелательным последствиям, поэтому гормональное лечение следует проводить лишь при четких клинических показаниях для его назначения. Показания для применения гормональной терапии следующие:

1. Гипофункция и выпадение функции яичников (необходима заместительная терапия половыми стероидными гормонами или их аналогами).

2. Необходимость нормализации нарушенных нейрогормональных взаимоотношений, лежащих в основе регуляции деятельности яичников (стимулирующая терапия).

3. Торможение овуляции в целях контрацепции, при эндометриозе.

4. Изменение срока наступления менструации — антепонация и постпонацня месячных (чаще всего перед оперативными вмешательствами).

5. Подавление пролиферативных процессов в матке н молочных железах.

6. Дисфункциональные маточные кровотечения (для лечения восстановления нормального менструального цикла).

7. Климактерический невроз (для терапии).

8. Трофические нарушения в половых органах.

Как указывалось выше, действие эстрогенов зависит от избранной дозы: малые и средние дозы стимулируют функцию яичников, а большие ее подавляют. Следует учитывать также влияние эстрогенов на гипофиз — в больших дозах, особенно при длительных курсах терапии они тормозят гонадотропную функцию гипофиза. При этом угнетается также продукция всех остальных гормонов передней доли, наблюдается так называемая гормональная гипофизэктомня.

Имеется ряд противопоказаний для лечения эстрогенами. Так, их не назначают при подозрении на злокачественные новообразования, при фибромиомах, кнстомах яичника. В настоящее время не имеется прямых доказательств канцерогенных свойств эстрогенов, однако не получены и данные, категорически отрицающие это (В. Н. Серов, В. А. Голубев, 1974; В. М. Дильман, 1983).

Так, участие печени в обмене эстрогенов не позволяет их назначать при заболеваниях этого органа. Эстрогены являются антагонистами соматотропного гормона, поэтому следует учитывать их воздействие на организм подростка и применять эстрогенные препараты в пубертатный период с большой осторожностью (Н. В. Кобозева и соавт., 1981).

Хотя направленность действия, соответствующая эстрогенная активность и дозировка одинаковы для натуральных и синтетических гормонов, при назначении препаратов необходимо исходить и из их отличий. Синтетические эстрогены по сравнению с натуральными оказывают более слабое стимулирующее действие на гипофиз н более сильное токсическое влияние на организм, они не инактивируются печенью. Побочные действия (тошнота, рвота и др.) более выражены при применении синтетических эстрогенов. Поэтому курс лечения стильбенами целесообразно назначать после выяснения их переносимости больной.

Гестагены имеют меньшее количество противопоказаний для применения. Ограничениями в их использовании служит следующее. Большие дозы прогестерона угнетают гонадотропную функцию гипофиза, вызывают расстройства водно-солевого обмена. Это необходимо учитывать при лечении женщин с нарушениями обмена веществ. Важным является то обстоятельство, что гестагены оказывают выраженное действие на свертывающую систему крови.

Поэтому женщинам с тромбоэмболи чески ми заболеваниями в анамнезе, повышенной свертываемостью крови и обширной варикозностью вен данные препараты не назначают. То же относится и к применению гормональных контрацептивных средств, в состав которых входит как обязательный компонент гестагенный препарат.

Применение андрогенов у женщин также требует большой осторожности. Так, андрогенные препараты, особенно примененные в сочетании с эстрогенами, успешно устраняют нейровегетативные проявления климактерического невроза и невротических симптомов, но повышают артериальное давление, по-видимому, вследствие задержки жидкости. Кроме того, андрогенные препараты оказывают анаболическое действие, вызывая увеличение массы тела. Значительные количества андрогенных гормонов обусловливают вирилизацию женского организма. После прекращения лечения, несмотря на то, что гипертрихоз, пигментация области промежности, изменения поверхности кожи (акнэ, гиперпродукция сальных и потовых желез) подвергаются обратному развитию, увеличение хрящей гортани, клитора, огрубение голоса носят необратимый характер. Гонадотропные гормоны, будучи белковыми веществами, могут обусловливать различные аллергические реакции и образование антител к гонадотропнну, снижающих эффективность соответствующей терапии.

Длительное введение хорионического гонадотропнна может вызывать возникновение лютеиновых кист яичника.

Учитывая показания и противопоказания к применению гормональных препаратов в гинекологии, можно рекомендовать следующие правила для их рационального использования:

Читайте также:  Если мало женских гормонов чем выражается

1. Назначать гормоны только после тщательного клинико-лабораторного обследования больной.

2. Если гормональный препарат применяется больной впервые, нужно проверить индивидуальную переносимость, для чего проводят кожную аллергическую пробу или обследуют больную после нескольких дней гормональной терапии.

3. Не начинать гормональную терапию с препаратов пролонгированного действия, так как при возникновении некоторых осложнений отменить введенный препарат невозможно, а для смягчения его влияния необходимо назначать часто массивную терапию.

4. Учитывать механизм действия того или иного гормона, особое внимание обращая на принцип прямой и обратной связи во взаимоотношении половых и гонадотропкых гормонов. Это означает, например, что для остановки маточных кровотечений необходимо введение больших доз эстрогенов, которые блокируют выделение ФСГ гипофизом. В тех случаях, когда необходимо стимулировать функцию гипофиза (при некоторых формах нарушения менструального цикла),эстрогенные препараты назначают а малых или средних дозах.

5. Назначать гонадотропные гормоны следует, лишь убедившись в функциональной активности яичников, т. е. гормон гипофиза должен иметь субстрат для своего действия.

6. Учитывать роль печени как при клиническом обследовании женщин с нарушением менструального цикла, так н при назначении гормональной терапии. Так, нарушение обмена и инактивации эстрогенов при заболеваниях печени (гепатите, циррозе) приводит к увеличению содержания в организме свободных форм гормонов, обладающих высокой биологической активностью, что может обусловить гиперэстрогенные состояния, вызывающие дисфункциональные маточные кровотечения. Поэтому особенно важными являются лечебные мероприятия, направленные на нормализацию функции печени.

7. Проводить гормональную терапию, основанную на минимальных количествах препаратов, необходимых для достижения эффекта у каждой больной. При недостаточности яичников, когда для заместительной терапии с помощью эстрогенов и гестагенов воспроизводится эндометриальный цикл и такая тактика продолжается в течение ряда месяцев или даже лет, особенно важно снижение доз применяемых гормонов до эффективных минимальных.

8. Учитывать, что величина действия гормона не связана с концентрацией его в организме линейной зависимостью. Как правило, эффект гормональных препаратов изменяется пропорционально логарифму дозы. При чрезмерном повышении дозы наступает «эффект плато», т. е. максимальная реакция эффекторной системы, при которой дальнейшее повышение дозы гормона невызывает увеличения эффекта

Любая гормональная терапия должна заканчиваться постепенным снижением дозы используемого препарата, а не прерываться резко. Применять гормональные пробы до назначения гормональной терапии для определения индивидуальной чувствительности к гормональным препаратам, выбора доз гормонов, а также для диагностики реактивности яичников, эндометрия.

Проводить гормональную терапию только при возможности контроля как за ее эффективностью, так и за общим состоянием здоровья женщины.

Гормональные пробы имеют большое значение в диагностике нарушений функции яичников и системы гипофиз—гипоталамус. Их легко применять не только в условиях стационара, но и амбулаторно. Гормональные пробы позволяют провести дифференциальную диагностику нарушения той или иной эндокринной железы, что важно для патогенетической терапии расстройств менструального цикла.

Кроме того, для гормональных проб используются небольшие количества гормонов н врач может сделать вывод о переносимости того или иного препарата, возможном побочном действии и самое главное об эффективности избранной гормональной терапии: положительная проба указывает на рациональность дальнейшего применения препарата, а отрицательная дает возможность избежать назначения гормонов, которые впоследствии окажутся неэффективными.

Чаше всего акушеры-гинекологи применяют пробы, позволяющие диагностировать нарушения функций яичников и гипофиза, хотя иногда (при вирильном синдроме, синдроме склерокистозной дегенерации яичников, опухолях коркового вещества надпочечников с нарушением менструального цикла) рекомендуются пробы, определяющие функцию коркового вещества надпочечников.

1. Проба с прогестероном рекомендуется при аменореях любой этиологии для суждения о наличии эстрогенной недостаточности, заключается во введении по 10—20 мг в сутки внутримышечно прогестерона в течение 3—5 дней. Появление кровотечения после отмены препарата (положительная проба) свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности и недостаточной продукции прогестерона, так как последний вызывает секреторную трансформацию эндометрия с последующим кровотечением только в том случае, если эндометрий подготовлен эстрогенами. Положительная проба с прогестероном исключает маточную пробу аменореи. Отрицательная проба (отсутствие кровотечения после отмены прогестерона) может быть при эстрогенной не-достаточностн н маточной форме аменореи. 2. Проба с эстрогенами и прогестероном используется для исключения маточной формы аменореи, а также для дифференциальной диагностики при дисфункциональных кровотечениях, заключается во введении эстрогенов ежедневно в течение 10—14 дней (эстрона по 20 000 ЕД) или синэстрола по 2 таблетки, после чего назначают в течение 3—5 дней ежедневно по 10—20 мг прогестерона. Наступление кровотечения (положительная проба) при аменорее исключает маточный генез заболевания и свидетельствует о гипофункции яичников. Отрицательная проба (отсутствие кровотечения) подтверждает маточную форму аменореи.

При дисфункциональных маточных кровотечениях эта проба применяется для дифференциальной диагностики эндокринного и неэндокринного генеза заболевания. В этом случае эстрогены и гестагеиы в соотношении 1 : 10 вводят одномоментно 3—4 раза через день. Допускается использование как масляных растворов стероидов (внутримышечно), так и их синтетических аналогов (per os) в той же пропорции. Положительная проба — остановка кровотечения — во время или сразу после окончания приема препаратов свидетельствует о прогестероновой недостаточности как о причине кровотечения, отсутствие эффекта — отрицательная проба — наблюдается при неэндокринных причинах патологии. 3. Проба с эстрогенами используется при аменорее, заключается во введении эстрогенов ежедневно в течение 8—Юдней (эстроиа по 20 000 ЕД или синэстрола, или микрофоллина по 2 таблетки). Если через несколько дней после окончания приема эстрогенов наступает кровотечение (положительная проба), то это свидетельствует об эстрогенной недостаточности с сохранением чувствительности эндометрия.

4. Проба с двухкомпонентными гормональными контрацептивными препаратами и преднизалоном применяется при синдроме склерокистозных яичников для выяснения источника андрогении, заключается в назначении одного из двухкомпонентных гормональных контрацептивов (или ноновлона или бисекурнна) по 2 таблетки в день в течение 10 дней. В последующие 5 дней на фоне приема препаратов в той же дозировке назначают преднизолон по 20 мг ежедневно. До начала, через 10 дней и после окончания пробы исследуют экскрецию 17-КС в суточной моче. Резкое (на 50 % и более) уменьшение экскреции 17-КС после десятидневного приема гормонального контрацептивного препарата (положительная проба) свидетельствует о яичниковом генезе гиперандрогении. Отсутствие изменений или резкое уменьшение экскреции 17-КС лишь после действия преднизолона (отрицательная проба) указывает на надпочечниковый генез гиперандрогении. 5. Пробы с гонадотропными гормонами применяются при нарушениях функции яичников, сопровождающихся аменореей и кровотечениями для установления генеза заболевания. 6. Проба с ФСГ используется при резкой гипофункции яичников, подтвержденной лабораторными тестами (снижение экскреции эстрогенов, изменение клеточного состава мазка), для определения гипофизарного или периферического генеза заболевания. Для проведения пробы используется отечественный препарат — гонадотропин менопаузный или зарубежный — пергонал-500 (оба оказывают преимущественно фолликулостимулирующий эффект). Гонадотропи и менопаузный назначают по 75 ЕД, пергонал — по 1 ампуле ежедневно в течение 3 дней. Если после окончания пробы эстрогенная насыщенность организма повышается, что подтверждается тестами функциональной диагностики или появлением кровотечения (положительная проба), то это свидетельствует о гипофизарном генезе заболевания и функционально активных яичниках.

Отрицательная проба (отсутствие реакции после введения препаратов) указывает на первичное поражение яичников.

Проба с хорионическим гонадотропином применяется при высокой или умеренной эстрогенной насыщенности при кровотечениях и аменорее для дифференциальной диагностики поражения гипоталамо-гипофизарной системы или яичников. Выбор препарата основан на том, что хорионический гонадотропин по биологическому действию близок к ЛГ гипофиза. Хорионический гонадотропин вводят 1500 ЕД внутримышечно в течение 4—5 дней ежедневно. При аменорее или опсоменорее этот препарат назначают в любые дни, при сохраненном менструальном цикле — после 14-го дня цикла. Положительная реакция (увеличение экскреции прегнандиола, уменьшение экскреции эстрогенов до величин, характерных для лютеиновой фазы менструального цикла, снижение КИ и ЭИ, повышение базальной температуры) свидетельствует о недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы. Если проба применена при аменорее, то положительным результатом считается возникновение маточного кровотечения. Отсутствие изменений после введения препарата (отрицательная проба) указывает на первичную яичниковую недостаточность.

источник