Меню Рубрики

Азооспермия гормоны все в норме

Необструктивная азооспермия – клинические рекомендации

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

a:2: Азооспермия определяется как полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Распространенность азоо­спермии в популяции всех мужчин составляет примерно 1%, среди бесплодных мужчин – 10–15% [2, 3]. В подавляющем большинстве случаев азооспермия связана с рядом необратимых нарушений работы яичек, приводящих к угнетению сперматогенеза [4]. Такие нарушения чаще всего связаны с генетическими, эндокринными, а также воспалительными заболеваниями. Но, несмотря на выраженные изменения сперматогенеза, у данной категории пациентов имеется шанс зачатия ребенка. В таких ситуациях сохранность сперматогенеза может быть очаговой и присутствует в 10–50% случаев в тканях яичек [5, 6]. При этом получение сперматозоидов возможно только при выполнении биопсии яичек, с последующим их использованием в процедуре интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ) [5–9]. Тем не менее при лечении бесплодных мужчин с необструктивной азооспермией (НОА) андрологи сталкиваются с множеством трудностей. К их числу относятся определение шансов успешной биопсии, а также выбор наилучшего метода получения сперматозоидов, результативность программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и рождение здорового ребенка. В такой ситуации необходим четкий алгоритм обследования для определения тактики ведения пациентов (рис. 1).

Дифференциальная диагностика
Спермограмма
Больные с НОА обычно имеют нормальные объем (>1,5 мл) эякулята и значение pH (>7,2), что говорит о нормальном состоянии семенных пузырьков и отсутствии обструкции в семявыносящих каналах пациента [2, 10].
После оценки объема эякулята изучают центрифугированную сперму для исключения криптозооспермии, которая определяется как присутствие очень маленького числа живых сперматозоидов [2]. Обнаружение живых сперматозоидов может позволить провести ИКСИ с их использованием, что исключает проведение хирургического извлечения сперматозоидов. До 10% пациентов, которым изначально определили отсутствие сперматозоидов в эякуляте, удается получить сперматозоиды для ИКСИ после дополнительного анализа центрифугированного образца [13].
Диагноз азооспермии подтверждают по нескольким спермограммам, поскольку возможна транзиторная азооспермия, которая может быть связана с воздействием токсических веществ, факторов окружающей среды, инфекций или ятрогенных факторов [14, 15].

Клинический диагноз
У подавляющего большинства пациентов НОА можно на клиническом уровне отличить от обструктивной азооспермии (ОА) путем тщательного анализа диагностических показателей, в т. ч. анамнеза, результатов медицинского осмотра и анализа уровней гормонов. Эти показатели позволяют с достаточно высокой уверенностью определить, обструктивный или необструктивный характер имеет азооспермия (табл. 1) [16].
Это важно, поскольку при ОА, в отличие от НОА, определяется сохранность сперматогенеза [9, 17, 18]. В случае ОА чаще всего происходит механическая обструкция в каком-либо участке половых путей: семявыносящем протоке, семенных канальцах.

В целом при ОА высок процент успеха реконструктивных операций, восстанавливающих проходимость семявыносящих путей, а также пункционных видов биопсии яичек [19–21], несмотря на это, имеются исследования, которые демонстрируют угнетение функции яичек, связанное с длительностью и уровнем обструкции.

Говоря о НОА, в качестве более благоприятного для терапии состояния следует отметить гипогонадотропный гипогонадизм (ГГ). ГГ – редкое эндокринное заболевание, характеризующееся недостаточностью сперматогенеза вследствие отсутствия стимуляции его гонадотропинами [22]. Пациентов с ГГ легко распознать по крайне низкому уровню гонадотропинов гипофиза и андрогенов (фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий гормоны (ЛГ) 7,6 МЕ/мл) [16, 18, 26]. Уровень ЛГ у этих мужчин обычно повышен или близок к верхней границе нормы. Поскольку отрицательная обратная связь секреции ФСГ и ЛГ определяется количеством сперматогониев и клеток Лейдига, уровни ФСГ и ЛГ могут быть нормальными [24]. Гипогонадизм определяется низким уровнем Т ( 60 пг/мл) подавляет секрецию ЛГ и ФСГ и напрямую ингибирует биосинтез Т [30]. Низкий уровень Т у мужчин, страдающих ожирением, также может отражать адаптацию к изменениям уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), а не истинный дефицит Т [33]. Поэтому необходимо оценивать уровень Э и ГСПГ в сыворотке у мужчин с азооспермией и ожирением. Эти анализы могут помочь принять решение относительно лечения перед выполнением биопсии яичек. По причине суточных колебаний уровня Т кровь для его измерения забирают до 10:00 [27, 34].
Из-за необратимого характера поражения сперматогенеза у больных с НОА биопсия яичек и ВРТ являются единственной возможностью получить биологическое потомство. Однако неопределенность исхода биопсии яичек заставляет искать надежные прогностические факторы.

Клинико-лабораторные показатели
К сожалению, на сегодняшний день прогностическая ценность существующих маркеров, таких как ФСГ и Т сыворотки, уровень ингибина Б, а также суммарного объема яичек достаточно низка. Это подтверждается многочисленными зарубежными и собственными исследованиями. И даже после объединения клинических и лабораторных параметров, результатов гистопатологического анализа, этиологии заболевания эти результаты также не могут являться надежным прогностическим фактором [40].
По результатам обследования 101 мужчины с НОА в нашей клинике сперматозоиды были найдены у 59,1% мужчин после микрохирургической биопсии яичка [41]. Нами были сделаны выводы о том, что хотя такие факторы, как этиология, объем яичек и уровни гонадотропинов гипофиза в сыворотке могут отражать общее состояние сперматогенеза, они не позволяют точно определить, следует ли пациенту выполнять биопсию, и выделить пациентов с большей вероятностью успеха этой манипуляции.

Молекулярно-генетическое исследование
Молекулярная диагностика – это важный диагностический метод, позволяющий не только выявить мужчин, у которых НОА вызвана генетическими проблемами, но и определить шансы пациентов на успех биопсии [46–53].
Микроделеция – это делеция части хромосомы, которая обычно затрагивает несколько генов, но имеет небольшой размер и не выявляется обычными цитогенетическими методами, такими как кариотипирование [53, 54]. Длинное плечо Y-хромосомы содержит область Yq11, в которой расположены 26 генов, участвующих в регуляции сперматогенеза [49, 53, 55, 56]. Эту область называют AZF (azoospermia factor, «фактор азооспермии»), поскольку происходящие в ней микроделеции часто связаны с азооспермией (рис. 2). Молекулярно-биологические исследования позволили выявить 3 участка AZF, названные AZFa, AZFb и AZFc и содержащие по одному основному гену-кандидату AZF [56]. Микроделеции в области AZF выявляются примерно у 10% мужчин с НОА [49].

Чаще всего выявляются делеции на участке AZFc (

80%), за которым следуют AZFb (1–5%), AZFa (0,5–4%) и AZFbc (1–3%) [54–56]. Делеции в этих участках области AZF вызывают видимые нарушения развития половых клеток.
Делеции фактора азооспермии, при которых удаляется весь участок AZFa, всегда связаны с тестикулярной гистопатологической картиной – тотальной аплазией герминогенного эпителия, без областей активного сперматогенеза. Поэтому микроделеция в участке AZFa означает практически нулевые шансы на успех биопсии яичка [46, 48–50, 59].
Клинические проявления полных делеций AZFb и AZFbc сходны с таковыми AZFa, поскольку шансы на успешность биопсии близки к нулю [46, 48, 50]. Блок или остановка сперматогенеза – наиболее частый тестикулярный гистопатологический фенотип делеций AZFb и AZFbc, но встречается и аплазия герминогенного эпителия [49].

У пациентов с делецией AZFc, напротив, обычно имеется очаговый сперматогенез: биопсия яичка успешна в 50–70% случаев [47, 49]. У таких мужчин микроделеции AZFc, по-видимому, не влияют на вероятность зачатия ребенка с помощью ИКСИ [47, 62–66], хотя некоторые исследователи отмечали нарушения развития эмбриона [49, 67]. Сыновья мужчин с микроделециями AZFc могут унаследовать этот генетический порок, следовательно, иметь бесплодие. В таком случае необходима генетическая консультация по поводу риска зачатия сына с бесплодием и другими генетическими нарушениями.
В настоящее время имеются работы, в которых продемонстрированы исследования микроделеций в регионе AZFc у здоровых мужчин, в которых также были обнаружены делеции, но при этом сперматогенез не страдал.
После генетического анализа больным, не имеющим полной микроделеции AZFa, AZFb или AZFb и других нарушений кариотипа, связанных с отсутствием сперматогенеза, предлагается биопсия яичек с целью получения сперматозоидов.

Читайте также:  Тиреотропный гормон норма и отклонения

Роль предоперационной терапии, проводимой перед извлечением сперматозоидов
Медикаментозное лечение
Пациенты с ГГ имеют высокий шанс на получение сперматозоидов при приеме экзогенных гонадотропинов, в то время как у мужчин с нормогонадотропной или гипергонадотропной функцией гипофиза эмпирическое медикаментозное лечение считается менее эффективным из-за высокого уровня гонадотропинов в крови. Тем не менее такое лечение может быть потенциально полезным мужчинам с НОА, поскольку стимуляция клеток Лейдига и Сертоли эндогенными гонадотропинами очень слаба. Секреция гонадотропинов определяется частотой, амплитудой и продолжительностью ее импульсов, но из-за высоких исходных уровней эндогенных гонадотропинов у большинства мужчин с НОА относительные амплитуды секреции ФСГ и ЛГ низки [71–74]. Кроме того, примерно у половины этих мужчин низок эндогенный уровень общего Т (

источник

Азооспермия — все, что вы хотели о ней знать.

Азооспермия – это полное отсутствие сперматозоидов в сперме. Данный диагноз устанавливают на основании двух спермограмм, выполненных с промежутком в пару недель и подвергнутых центрифугированию. Азооспермия не влияет на эректильную функцию и семяизвержение.

В зависимости от этиологических факторов выделяют претестикулярную, тестикулярную и посттестикулярную азооспермию.

Претестикулярная азооспермия связана с гормональными нарушениями, недостаточность яичек при этом вторичная. Гормональные изменения выявляют при обследовании мужчины.

Лечение: в такой ситуации важно выяснить причину гормональных нарушений и, если это возможно, — нормализовать гормональный фон.

Тестикулярная форма азооспермии – это первичная дисфункция яичек (непосредственно патология самих яичек), ее еще называют необструктивной азооспермией или секреторной формой. При первичном поражении ткани яичек степень нарушения сперматогенеза может быть различной от простой гипофункции до полной склеротизации семенных канальцев и аплазии ростковых клеток (синдром Кастильо). Нарушение сперматогенеза может быть также следствием прекращения созревания сперматозоидов на уровне сперматоцитов. При такой патологии отмечается нормальная популяция клеток Лейдига и Сертоли, обнаруживают сперматогонии и сперматоциты, тогда как сперматиды и сперматозоиды отсутствуют. Следует отметить, что некоторые генетические заболевания могут также являться причиной необструктивной азооспермии. Выделяют две основные группы генетических факторов мужского бесплодия: 1) хромосомные аномалии (например: синдром Кляйнфельтера и др.) 2) микроделеции Y-хромосомы. Поэтому при обнаружении азооспермии всегда исключают генетический фактор, т.к. наличие генетического фактора влияет на дальнейшую тактику ведения супружеской пары.

Лечение: если по результатам гистологического исследования ткани яичка выявлен например синдром Кастильо или Сертоли клеточный синдром, в данном случае стать отцом своего генетического ребенка невозможно, рассматривается вопрос об использовании донорской спермы или усыновление. При простой гипофункции во время биопсии яичек можно получить единичные сперматозоиды, которые затем можно использовать в цикле ИКСИ, т.е. при искусственном оплодотворении и отцовство в такой ситуации возможно, но с использованием метода ВРТ. Таким образом, метод ИКСИ является единственным методом лечения необструктиной азооспермии, только при наличии сперматозоидов в биоптатах яичек. Сперматозоиды при биопсии яичек с необструктивной азооспермией обнаруживают примерно у 60% пациентов.

Посттестикулярная азооспермия связана с обструкцией семявыносящих путей, поэтому ее называют обструктивной азооспермией или экскреторной формой. Обструкция может сформироваться вследствие хронического воспаления и инфекций, травмы и полостных операций на органах мошонки и внизу живота, отдельно следует рассмотреть и такое генетическое заболевание как мутация гена CFTR (муковисцидоз).

Лечение: при обструктивной азооспермии сперматогенез в яичках сохранен и сперматозоиды можно получить: 1) Путем биопсии яичек в цикле ИКСИ или 2) Если это возможно, провести микрохирургическую реконструкцию семявыносящих путей (например: вазо-вазоанастомоз или вазо-эпидидимо анастомоз), в случае эффективности операции зачатие станет возможным естественным путем.

Претестикулярная и посттестикулярная форма азооспермии, как правило, излечимы и при правильном лечении дают возможность стать отцом своего генетического ребенка естественным путем или с применением методов ВРТ, что нельзя сказать о тестикулярной форме азооспермии, при которой нарушения сперматогенеза обычно необратимы. Поэтому при выявлении азооспермии в первую очередь не нужно паниковать и отчаиваться, следует сразу обратиться к врачу урологу-андрологу за квалифицированной помощью.

На какие показатели спермограммы стоит обратить внимание при азооспермии?

После подтверждения азооспермии в двух спермограммах, обязательно подвергнутых центрифугированию, с данными анализами следует обратиться к врачу урологу-андрологу. Центрифугирование и затем микроскопическое исследование материала позволяет исключить криптозооспермию, когда единичные сперматозоиды все-таки в эякуляте присутствуют.

В спермограмме при необструктивной азооспермии объем эякулята остается нормальным, соответственно при обструкции объем эякулята, как правило, снижен. При азооспермии в связи с отсутствием сперматозоидов в сперме цвет эякулята прозрачный, а не светло-молочный.

Биохимический состав спермы может также меняться, например: у пациентов с двухсторонней обструктивной азооспермией выше придатков яичек наблюдается снижение концентрации фермента альфа-гликозидазы.

С чего начинается обследование при азооспермии?

Обследование пациентов с азооспермией начинается со сбора анамнеза и осмотра. У пациента выясняют: не было ли в анамнезе крипторхизма, перекрута яичек, химио- или лучевой терапии, половых инфекций, травм и серьезных полостных операций на гениталиях и внизу живота, исключают двустороннее варикоцеле. Врач также обращает внимание на объем и консистенцию яичек, вторичные половые признаки, исключает гинекомастию. Учитывает, были ли беременности и рождались дети от пациента в прошлом.

Минимальный алгоритм обследования при азооспермии

Конечно, каждый пациент рассматривается индивидуально и алгоритм может расширяться, но «минимум» не меняется.

Гормональный скрининг. Исследуют уровень половых гормонов (основные: ФСГ, ЛГ, тестостерон общий и свободный, ГСПГ, пролактин, эстрадиол, гормоны щитовидной железы). Уровень ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) играет существенную роль в прогнозе заболевания, он зависит от количества сперматогоний. При отсутствии сперматогоний или снижении их уровня, уровень ФСГ существенно возрастает. Однако, бывает, что нормальное число сперматогоний при полном блоке сперматоцитов и сперматид сочетается с нормальными показателями ФСГ. Конечно, чем выше уровень ФСГ, тем меньше шансов при биопсии яичек обнаружить сохранный сперматогенез, но несмотря на это окончательную точку можно поставить только после биопсии яичек.

Исключение урогенитальных инфекций методом ПЦР.

Генетическое обследование: кариотипирование, AZF-фактор, CFTR-фактор.

УЗДГ органов мошонки и ТрУЗИ предстательной железы.

Биохимический анализ спермы (особое внимание обращаем на показатель альфа-гликозидазы).

Окончательный диагноз можно поставить только после проведения биопсии яичек с последующим гистологическим исследованием.

Зачем при азооспермии выполняют биопсию яичек?

Биопсия яичек при азооспермии может быть диагностической и непосредственно в программе ИКСИ, т.е. уже в цикле искусственного оплодотворения. Задача любой биопсии — попытка обнаружения сперматозоидов, пригодных к оплодотворению, и получение достаточного количества материала для гистологического исследования.

Диагностическая биопсия показана тем пациентам, когда нет полной уверенности по результатам обследования, что сперматозоиды будут найдены (например, очень высокий уровень ФСГ) или для дифференциальной диагностики между обструктивной и необструктивной азооспермией (например, когда нормальный уровень ФСГ). Диагностическая биопсия может быть также частью терапевтического процесса у пациентов с необструктивной азооспермией при подготовке к ИКСИ. Если во время диагностической биопсии сперматозоиды обнаружены их можно подвергнуть криоконсервации, а супружеской паре рекомендуют программу ИКСИ с использованием криосперматозоидов или с получением сперматозоидов путем повторной биопсии. Биопсия яичек является амбулаторной манипуляцией и проводится под местной анестезией или под непродолжительным внутривенным наркозом, желательно в клинике ЭКО, т.к. это позволит сразу криоконсервировать полученные сперматозоиды.

Читайте также:  Какие гормоны колят перед эко

В заключении хотелось бы отметить, что окончательный диагноз и правильную тактику ведения при азооспермии может выбрать только врач уролог-андролог.

источник

Азооспермия гормоны все в норме

Что такое азооспермия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Скатов Б. В., уролога со стажем в 25 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте (семенной жидкости). Является одной из причин бесплодного брака. Распространенность азооспермии среди всех мужчин составляет менее 1%, среди мужчин, состоящих в браке и не имеющих детей — 11-14%. [1] [2] Азооспермию следует рассматривать, скорее, как патологический симптомокомплекс, а не в качестве самостоятельного заболевания.

Причины возникновения азооспермии подразделяют на тестикулярные, претестикулярные и посттестикулярные.

Тестикулярные причины обусловлены:

  • генетическими факторами (отсутствием лоскута Y-хромосомы, отвечающего за сперматогенез; синдромом Клайнфельтера — наличие дополнительной женской половой X-хромосомы; муковисцидозом, приводящим к врождённому отсутствию семявыводящих протоков [8] ; синдромом Юнга, характеризующимся систематической закупоркой протоков яичка; синдромом Прадера-Вилли — отсутствием отцовской копии участка хромосомы [9] );
  • врождёнными аномалиями (недоразвитием (аплазией) яичек; крипторхизмом — несвоевременным выходом яичек из брюшной полости наружу; варикоцеле);
  • осложнениями инфекций (орхитом после перенесённого паротита и другими);
  • половыми излишествами (недозреванием половых клеток в придатках яичка);
  • сахарным диабетом (нарушением обмена веществ в яичке).

К претестикулярным причинам следует отнести:

  • опухоль гипофиза, кровоизлияния в головной мозг;
  • дисфункцию гипоталамуса (неправильную выработку гормонов);
  • гипогонадотропный гипогонадизм (недостаточность сперматогенеза вследствие отсутствия стимуляции его гонадотропинами);
  • токсические воздействия (наркотики, алкоголь, препараты тестостерона, антибиотики, стероиды, противовоспалительные препараты и пестициды);
  • воздействие ионизирующей радиации (а также рентгеновского излучения) и лучевой терапии;
  • постоянную гипертермию (частое посещение бани или сауны, заболевания, сопровождающиеся высокой температурой);
  • тяжёлые физические и психологические нагрузки, стрессы;
  • недостаток витаминов и микроэлементов в пище.

Протестикулярные причины заключаются в обструкции (препятстсвии) и нарушении семенных протоков. Этому способствует:

  • проведение вазэктомии, перевязывания семявыводящих протоков и вазографии семенных путей с применением контрастных средств;
  • осуществление оперативного вмешательства в область эякуляторных каналов;
  • наличие воспалительных заболеваний, опухолей придатков яичка, семенных пузырьков и предстательной железы;
  • использование метода грыжесечения (в особенности у детей) с целью пластики грыж полипропиленовых сеток, который вызывает в окружающих тканях фиброз и вовлекает семявыводящие протоки с дальнейшей их полной облитерацией (заращением);
  • возникновение ретроградной эякуляции (полный или частичный выброс семенной жидкости в мочевой пузырь) и нарушение эмиссии (сперма не поступает в заднюю часть мочеиспускательного канала);
  • онкологические заболевания крови (лейкоз, болезнь Ходжкина). [11]

Симптомы азооспермии

Основной симптом — невозможность зачать ребёнка (крайне малое количество сперматозоидов в эякуляте или же их полное отсутствие) при сохранённой сексуальной функции.

Косвенные симптомы:

  • обнаружение гена наследственной патологии или её признаков;
  • повышение числа антиспермальных тел в эякуляте;

  • малое количество семенной жидкости, возникающее во время эякуляции;
  • белые непроизвольные выделения из мочеиспускательного канала;
  • повышенное оволосение;
  • малый размер яичек при их повышенной плотности;
  • гипоплазия (уменьшение) предстательной железы;
  • сексуальные дисфункции после инфекционного заболевания.

Патогенез азооспермии

Чтобы лучше понять патологические процессы, происходящие со сперматозоидами, рассмотрим нормальную физиологию сперматогенеза.

Сперматозоиды и мужские половые гормоны (андрогены) вырабатываются в основных половых железах мужчины — яичках. Этот процесс называется сперматогенезом. Одни из самых важных клеток яичка — клетки Лейдега (описаны в 1850 году Францем Лейдегом). Они вырабатывают тестостерон — основной мужской половой гормон, а также клетки иммунной системы — макрофаги и лимфоциты. В канальцах яичка осуществляется сперматогенез с активным участием клеток Сертоли. Эти клетки синтезируют множество факторов, участвующих в образовании сперматозоидов: белки, гормоны, биологически активные вещества, именно они определяют объём яичек, качество и количество спермы.

Образование сперматозоидов начинается в канальцах яичка с делением стволовых клеток и заканчивается путём сложных преобразований в зрелые сперматозоиды. Дозревание и концентрация сперматозоидов происходит в небольшом придатке яичка (а именно в его хвосте), где спермии могут сохранять жизнеспособность в течение двух недель. Попадают недозрелые сперматозоиды из более извитых канальцев яичка за счёт смывания их жидким секретом клеток Сертоли в более прямые канальцы, сливающиеся в общий канал придатка яичка. Далее сперма эвакуируется из мужского организма путём эякуляции, при помощи эрекции. В ответ на сексуальные стимулы эректильные парасимпатические нервы выделяют ацетилхолин, который расширяет артерии промежности, увеличивает кровоток в кавернозных и губчатых телах полового члена. Это способствует набуханию пениса — эрекции.

Далее происходит эмиссия — прохождение спермы в мочеиспускательный канал. Подчревные симпатические нервы выделяют адреналин, который вызывает сокращение гладких мышц, окружающих выносящие канальцы и хвост придатка яичка. В момент эякуляции нервы нижнего поясничного и верхнего крестцового центров вызывает сокращение бульбокавернозных мышц, что приводит к резкому выбросу спермы из уретры. Одновременно с этим, импульсы восходящих нервов создают ощущение оргазма.

Наконец, детумесценция (прекращение или спад эрекции после эякуляции и оргазма) связана с выделением норадреналина симпатическими нервами, также вырабатывается пролактин. Это приводит к сужению сосудов органа и его последующей вялости. [3]

Патогенез азооспермии разнообразен и зависит от конкретных причин.

При обструктивной азооспермии сперматозоиды вырабатываются в нормальном количестве, но при этом нарушается проходимость протоков. В связи с этим сперматозоиды не могут выйти наружу и оплодотворить яйцеклетку. При непроходимости протока придатка яичка наблюдается нормальный размер яичек и уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а также уплотнение и отёк придатка. [4]

При наследственных аномалиях обращает на себя внимание целостность Y-хромосомы. Этот фактор является необходимым условием нормального строения и функционирования мужской половой системы. Особую роль в сперматогенезе играют три участка длинного плеча этой Y-хромосомы: AZFa, AZFb, AZFc. [5] Иначе они называются “факторами азооспермии”. Потеря одного из них приводит к тяжёлым нарушениям плодовитости (фертильности). Подобное нарушение может возникнуть по причине мутаций зародышевых клеток отцовской линии. При азооспермии эта патология встречается в 5-10% случаев, при олигоспермии — с частотой до 5%. [6] Клинически проявляется в резком нарушении сперматогенеза. При этом эндокринная функция яичек остаётся в норме, а их клеточное строение варьируется от наличия в канальцах зародышевых клеток с нарушением сперматогенеза (очаговый Сертоли), до блокады или ослабления процесса формирования и созревания сперматозоидов. Уровень ФСГ остаётся в норме или немного повышен.

Интересен механизм нарушений при муковисцидозе (кистозном фиброзе). Эта генетическая патология является наиболее распространённым и неизлечимым на данный момент заболеванием белой расы, поражающее одного из 2500 младенцев. Люди с данной болезнью чаще всего умирали, не достигая зрелого возраста, поэтому их фертильность не принималась во внимание. Однако совершенствование диагностики и методов лечения повлияло на увеличение количества больных, способных дожить до 30 лет и более, в связи с чем муковисцидоз приобрёл важное клиническое значение.

Читайте также:  Женский гормон у мужчин что это

Причина муковисцидоза — мутирующий ген CFTR (трансмембранный регулятор муковисцидоза). Нарушение структуры данного белка способствует образованию вязкости секрета бронхов и закупорке (обструкции) дыхательных путей, развитию правожелудочковой недостаточности, нарушению работы поджелудочной железы, непроходиомости кишечника у новорождённых с застоем первородного кала (мекония). Основной признак данного заболевания — повышенная содержание хлорида в поте. Для взятия анализа потоотделение стимулируют местным электрофорезом препарата «пилокарпин». [7]

В типичных случаях при муковисцидозе внутримошоночная часть семявыводящего канала либо полностью отсутствует, либо изменена до лентовидной структуры, которая лишена просвета. Тело и хвост придатков яичка недоразвиты, его ткань, в основном, не изменена, но могут быть участки отложения солей кальция в мягких тканях (кальциноз), кистозные и гипоэхогенные (недостаточно плотные) участки (можно обнаружить при УЗИ). Врождённому отсутствию (аплазии) семявыводящего канала и придатка яичка сопутствуют патологические изменения семенных пузырьков: их отсутствие, гипоплазия (недоразвитие), обтурация (закупоривание) и кистозное изменение. В связи с этим уменьшается объём эякулята. Интересно, что фертильность сохраняется у большинства мужчин, а при нарушениях сперматогенеза можно достаточно быстро восстановить фертильность. [8]

Заслуживает внимания в патогенезе азооспермии синдром Прадера-Лабхарта-Вилли. В основе этого синдрома лежит потеря целого кластера на участке 15q11-q13 проксимальной области длинного плеча хромосомы 15. Дети с этим синдромом развиваются медленно. Если в младенчестве они выглядят худыми, то к моменту начала ходьбы они становятся очень толстыми. В зрелом возрасте развивается значительное ожирение при маленьком росте (менее 155 см). Руки и ноги у таких детей маленькие, даже по отношению к небольшому росту, имеется гипопигментация, нарушение умственного развития. У пациентов с синдромом Прадера-Вилли гениталии не развиты, характерен микропенис, двухстороннее неопущение яичек и недоразвитие мошонки. Уровень основных половых гормонов (тестостерона, ФСГ, ЛГ) резко снижен. [9]

Классификация и стадии развития азооспермии

Азооспермия бывает обструктивной, необструктивной (секреторной) и транзиторной (временной).

Обструктивная форма азооспермии связан с закупоркой (обструкцией) семявыводящих путей вследствие разных причин.

Необструктивная форма возникает по причине нарушения выработки (секреции) сперматозоидов.

При транзиторной форме заболевания сперматозоиды в эякуляте отсутствуют определённый промежуток времени, однако между подобными эпизодами возможно оплодотворение женщины естественным путём. Транзиторная азооспермия может возникнуть как в связи с обструктивными, так и секреторными причинами. Также временная азооспермия подразумевает, что при исключении токсических или вредных факторов воздействия фертильность мужчины восстанавливается естественным образом. [10]

Осложнения азооспермии

  • нарушение репродуктивной функции (бесплодие);
  • снижение половой активности;
  • семейные проблемы (вплоть до расторжения брака), как следствие вышеизложенных причин;
  • психические и неврологические нарушения (бессонница, неустойчивое настроение, неврозы, депрессия, суицидальные попытки).

Диагностика азооспермии

  1. Развёрнутая спермограмма. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, данный метод диагностики считается достоверным при отсутствии сперматозоидов как минимум в двух пробах, между которыми должно пройти 2-3 недели. Для установления временной азооспермии требуется ещё одна повторная спермограмма с интервалом в 2-3 месяца (столько необходимо времени для образования, созревания и перемещения половых клеток).
  2. Генетическое исследование крови. Предполагается установление кариотипа, гена белка СFTR, а также анализ на микроделеции (отсутствие) участка AZF Y-хромосомы.
  3. УЗИ мошонки с описанием размеров, структуры яичек и их придатков.
  4. ТРУЗИ предстательной железы и семенных пузырьков.
  5. МСКТ, МРТ тестикул и простаты.
  6. Исследование в эякуляте маркtрных веществ (цинка, фруктозы, альфа-глюкозидазы).
  7. Исследование гормонального статуса: тестостерон свободный и связанный, ФСГ, ЛГ, пролактин, ингибин В, ГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоны.
  8. МРТ гипофиза.
  9. Двухсторонняя биопсия яичка (для оценки сперматогенеза). Более точной результат устанавливается путём проведения открытой диагностической биопсии яичка (TESE). Данный метод диагностике необходимо проводить совместно с забором сперматозоидов через прокол с последующей их криоконсервацией. Это позволит использовать сперматозоиды в дальнейшем при ЭКО и ИКСИ (искусственном оплодотворении).

Если у пациентов с азооспермией или тяжелой олигозооспермией нормальный размер яичек и уровень гормонов, то это может свидетельствовать о наличии обструкции семенного канала. [12]

Лечение азооспермии

Лечение направлено на устранение фактора, приведшего к нарушению репродуктивности (плодовитости) мужчины.

Лечение обструктивной азооспермии

Один из ведущих методов лечения — реконструктивная операция. С её помощью можно восстановить проходимость семявыносящих путей. Для этого применяется пластика уретры, наложение вазо-вазоанастомоза (соустья) или вазо-эпидидимоанастомоза.

Если обструкция семенных путей возникла на уровне придатка яичка, то в таком случае рекомендуется проведение микрохирургической эпидидимовазостомии по типу «конец в конец» или «конец в бок»: соединение семявыносящего протока с протоком придатка яичка происходит ближе (проксимальнее) к уровню обструкции. При этом предпочтительна такая техника операции, как микрохирургическая инвагинация (впячивание) эпидидимовазостомы. [13]

Реконструкция бывает односторонней и двусторонней, причём восстановление проходимости и частота беременностей обычно выше при двусторонней операции. Переход к микрохирургическому этапу вмешательства следует осуществлять в случае подтверждения проходимости семенных канальцев ниже придатка яичка. Анатомическое восстановление проходимости (реканализация) после реконструкции может продлиться от 3 до 18 месяцев.

До микрохирургического вмешательства (а также в случаях невозможности реканализации) необходимо провести извлечение сперматозоидов из придатка яичка (аспирацию) с последующей их криоконсервацией, которая может потребоваться для ИКСИ при неэффективности хирургической реканализации. [14]

Таким образом, реконструкция происходит поэтапно: ревизия мошонки и извлечение сперматозоидов из придатка яичка с последующей криоконсервацией семени, и затем проводится микрохирургическое восстановление семенных путей. [15] Восстановление фертильности после такого метода лечения происходит более чем в 50% случаев.

Лечение секреторной азооспермии

При данной форме азооспермии используется заместительная или стимулирующая гормональная терапия, корректирующая эндокринные расстройства. Этот метод лечения способен привести к восстановлению сперматозоидов в эякуляте. Также гормональная лекарственная терапия может быть очень эффективным способом восстановления фертильности при нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы (гипогонадотропном гипогонадизм). В случаях хронических инфекционных процессов проводится антибактериальное и противовоспалительное лечение с учётом возбудителя.

Лечение транзиторной азооспермии

При лечении этой формы заболевания уделяют внимание устранению вредного фактора, а также проводят оперативное или гормональное лечение в зависимости от предпочтительной причины, которая может быть как секреторной, так и обструктивной. Данный случай отличается тем, что тяжёлые нарушения сперматогенеза ещё не наступили, поэтому процесс нарушения фертильности вполне поддаётся быстрому регрессу.

Если же при проведённом хирургическом и консервативном лечении фертильность восстановить не удалось, то следует обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям. ИКСИ является самым эффективным методом искусственного оплодотворения. Для данной процедуры необходимо получить сперматозоиды путём открытой/аспирационной биопсии яичка (TESA/TESE) или придатка яичка (MESA, PESA). [16]

Прогноз. Профилактика

При неустранимых причинах азооспермии (в основном, при генетических нарушениях) успешное лечение мужского бесплодия является трудно выполнимой задачей. В таком случае для оплодотворения супругам стоит воспользоваться донорской спермой. При обструктивной азооспермии шанс зачать ребёнка естественным путём или с использованием метода репродуктивной технологии выше, чем при секреторной форме заболевания. В подавляющем большинстве случаев причинами возникновения азооспермии являются необратимые нарушения работы яичек, приводящие к глубокому нарушению сперматогенеза. [17]

Профилактика:

  • своевременное лечение инфекционных заболеваний, в том числе урогенитальных;
  • раннее генетическое обследование при подозрении на наследственные нарушения, приводящие к бесплодию;
  • исключение травм и ушибов яичек;
  • сбалансированный рацион питания, обеспечение правильного физического развития в период полового созревания.

источник