Меню Рубрики

Азооспермия при нормальных гормонах

Необструктивная азооспермия – клинические рекомендации

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

a:2: Азооспермия определяется как полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Распространенность азоо­спермии в популяции всех мужчин составляет примерно 1%, среди бесплодных мужчин – 10–15% [2, 3]. В подавляющем большинстве случаев азооспермия связана с рядом необратимых нарушений работы яичек, приводящих к угнетению сперматогенеза [4]. Такие нарушения чаще всего связаны с генетическими, эндокринными, а также воспалительными заболеваниями. Но, несмотря на выраженные изменения сперматогенеза, у данной категории пациентов имеется шанс зачатия ребенка. В таких ситуациях сохранность сперматогенеза может быть очаговой и присутствует в 10–50% случаев в тканях яичек [5, 6]. При этом получение сперматозоидов возможно только при выполнении биопсии яичек, с последующим их использованием в процедуре интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ) [5–9]. Тем не менее при лечении бесплодных мужчин с необструктивной азооспермией (НОА) андрологи сталкиваются с множеством трудностей. К их числу относятся определение шансов успешной биопсии, а также выбор наилучшего метода получения сперматозоидов, результативность программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и рождение здорового ребенка. В такой ситуации необходим четкий алгоритм обследования для определения тактики ведения пациентов (рис. 1).

Дифференциальная диагностика
Спермограмма
Больные с НОА обычно имеют нормальные объем (>1,5 мл) эякулята и значение pH (>7,2), что говорит о нормальном состоянии семенных пузырьков и отсутствии обструкции в семявыносящих каналах пациента [2, 10].
После оценки объема эякулята изучают центрифугированную сперму для исключения криптозооспермии, которая определяется как присутствие очень маленького числа живых сперматозоидов [2]. Обнаружение живых сперматозоидов может позволить провести ИКСИ с их использованием, что исключает проведение хирургического извлечения сперматозоидов. До 10% пациентов, которым изначально определили отсутствие сперматозоидов в эякуляте, удается получить сперматозоиды для ИКСИ после дополнительного анализа центрифугированного образца [13].
Диагноз азооспермии подтверждают по нескольким спермограммам, поскольку возможна транзиторная азооспермия, которая может быть связана с воздействием токсических веществ, факторов окружающей среды, инфекций или ятрогенных факторов [14, 15].

Клинический диагноз
У подавляющего большинства пациентов НОА можно на клиническом уровне отличить от обструктивной азооспермии (ОА) путем тщательного анализа диагностических показателей, в т. ч. анамнеза, результатов медицинского осмотра и анализа уровней гормонов. Эти показатели позволяют с достаточно высокой уверенностью определить, обструктивный или необструктивный характер имеет азооспермия (табл. 1) [16].
Это важно, поскольку при ОА, в отличие от НОА, определяется сохранность сперматогенеза [9, 17, 18]. В случае ОА чаще всего происходит механическая обструкция в каком-либо участке половых путей: семявыносящем протоке, семенных канальцах.

В целом при ОА высок процент успеха реконструктивных операций, восстанавливающих проходимость семявыносящих путей, а также пункционных видов биопсии яичек [19–21], несмотря на это, имеются исследования, которые демонстрируют угнетение функции яичек, связанное с длительностью и уровнем обструкции.

Говоря о НОА, в качестве более благоприятного для терапии состояния следует отметить гипогонадотропный гипогонадизм (ГГ). ГГ – редкое эндокринное заболевание, характеризующееся недостаточностью сперматогенеза вследствие отсутствия стимуляции его гонадотропинами [22]. Пациентов с ГГ легко распознать по крайне низкому уровню гонадотропинов гипофиза и андрогенов (фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий гормоны (ЛГ) 7,6 МЕ/мл) [16, 18, 26]. Уровень ЛГ у этих мужчин обычно повышен или близок к верхней границе нормы. Поскольку отрицательная обратная связь секреции ФСГ и ЛГ определяется количеством сперматогониев и клеток Лейдига, уровни ФСГ и ЛГ могут быть нормальными [24]. Гипогонадизм определяется низким уровнем Т ( 60 пг/мл) подавляет секрецию ЛГ и ФСГ и напрямую ингибирует биосинтез Т [30]. Низкий уровень Т у мужчин, страдающих ожирением, также может отражать адаптацию к изменениям уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), а не истинный дефицит Т [33]. Поэтому необходимо оценивать уровень Э и ГСПГ в сыворотке у мужчин с азооспермией и ожирением. Эти анализы могут помочь принять решение относительно лечения перед выполнением биопсии яичек. По причине суточных колебаний уровня Т кровь для его измерения забирают до 10:00 [27, 34].
Из-за необратимого характера поражения сперматогенеза у больных с НОА биопсия яичек и ВРТ являются единственной возможностью получить биологическое потомство. Однако неопределенность исхода биопсии яичек заставляет искать надежные прогностические факторы.

Клинико-лабораторные показатели
К сожалению, на сегодняшний день прогностическая ценность существующих маркеров, таких как ФСГ и Т сыворотки, уровень ингибина Б, а также суммарного объема яичек достаточно низка. Это подтверждается многочисленными зарубежными и собственными исследованиями. И даже после объединения клинических и лабораторных параметров, результатов гистопатологического анализа, этиологии заболевания эти результаты также не могут являться надежным прогностическим фактором [40].
По результатам обследования 101 мужчины с НОА в нашей клинике сперматозоиды были найдены у 59,1% мужчин после микрохирургической биопсии яичка [41]. Нами были сделаны выводы о том, что хотя такие факторы, как этиология, объем яичек и уровни гонадотропинов гипофиза в сыворотке могут отражать общее состояние сперматогенеза, они не позволяют точно определить, следует ли пациенту выполнять биопсию, и выделить пациентов с большей вероятностью успеха этой манипуляции.

Молекулярно-генетическое исследование
Молекулярная диагностика – это важный диагностический метод, позволяющий не только выявить мужчин, у которых НОА вызвана генетическими проблемами, но и определить шансы пациентов на успех биопсии [46–53].
Микроделеция – это делеция части хромосомы, которая обычно затрагивает несколько генов, но имеет небольшой размер и не выявляется обычными цитогенетическими методами, такими как кариотипирование [53, 54]. Длинное плечо Y-хромосомы содержит область Yq11, в которой расположены 26 генов, участвующих в регуляции сперматогенеза [49, 53, 55, 56]. Эту область называют AZF (azoospermia factor, «фактор азооспермии»), поскольку происходящие в ней микроделеции часто связаны с азооспермией (рис. 2). Молекулярно-биологические исследования позволили выявить 3 участка AZF, названные AZFa, AZFb и AZFc и содержащие по одному основному гену-кандидату AZF [56]. Микроделеции в области AZF выявляются примерно у 10% мужчин с НОА [49].

Чаще всего выявляются делеции на участке AZFc (

80%), за которым следуют AZFb (1–5%), AZFa (0,5–4%) и AZFbc (1–3%) [54–56]. Делеции в этих участках области AZF вызывают видимые нарушения развития половых клеток.
Делеции фактора азооспермии, при которых удаляется весь участок AZFa, всегда связаны с тестикулярной гистопатологической картиной – тотальной аплазией герминогенного эпителия, без областей активного сперматогенеза. Поэтому микроделеция в участке AZFa означает практически нулевые шансы на успех биопсии яичка [46, 48–50, 59].
Клинические проявления полных делеций AZFb и AZFbc сходны с таковыми AZFa, поскольку шансы на успешность биопсии близки к нулю [46, 48, 50]. Блок или остановка сперматогенеза – наиболее частый тестикулярный гистопатологический фенотип делеций AZFb и AZFbc, но встречается и аплазия герминогенного эпителия [49].

У пациентов с делецией AZFc, напротив, обычно имеется очаговый сперматогенез: биопсия яичка успешна в 50–70% случаев [47, 49]. У таких мужчин микроделеции AZFc, по-видимому, не влияют на вероятность зачатия ребенка с помощью ИКСИ [47, 62–66], хотя некоторые исследователи отмечали нарушения развития эмбриона [49, 67]. Сыновья мужчин с микроделециями AZFc могут унаследовать этот генетический порок, следовательно, иметь бесплодие. В таком случае необходима генетическая консультация по поводу риска зачатия сына с бесплодием и другими генетическими нарушениями.
В настоящее время имеются работы, в которых продемонстрированы исследования микроделеций в регионе AZFc у здоровых мужчин, в которых также были обнаружены делеции, но при этом сперматогенез не страдал.
После генетического анализа больным, не имеющим полной микроделеции AZFa, AZFb или AZFb и других нарушений кариотипа, связанных с отсутствием сперматогенеза, предлагается биопсия яичек с целью получения сперматозоидов.

Читайте также:  Тайм фактор это гормоны

Роль предоперационной терапии, проводимой перед извлечением сперматозоидов
Медикаментозное лечение
Пациенты с ГГ имеют высокий шанс на получение сперматозоидов при приеме экзогенных гонадотропинов, в то время как у мужчин с нормогонадотропной или гипергонадотропной функцией гипофиза эмпирическое медикаментозное лечение считается менее эффективным из-за высокого уровня гонадотропинов в крови. Тем не менее такое лечение может быть потенциально полезным мужчинам с НОА, поскольку стимуляция клеток Лейдига и Сертоли эндогенными гонадотропинами очень слаба. Секреция гонадотропинов определяется частотой, амплитудой и продолжительностью ее импульсов, но из-за высоких исходных уровней эндогенных гонадотропинов у большинства мужчин с НОА относительные амплитуды секреции ФСГ и ЛГ низки [71–74]. Кроме того, примерно у половины этих мужчин низок эндогенный уровень общего Т (

источник

Азооспермия

Бесплодие – актуальная проблема примерно для 15% пар, которые при регулярной половой жизни без использования контрацепции не могут достичь успешного зачатия. В половине случаев невозможность забеременеть возникает из-за мужского фактора, проявляющегося отклонениями в показателях эякулята. Азооспермия у мужчин – это не самая частая репродуктивная патология (по статистике, наблюдается у каждого сотого больного), но успех её лечения напрямую зависит от своевременности диагностики и выбора оптимального варианта терапии.

Почему возникает патология

Азооспермия – это репродуктивное заболевание, которое проявляется полным отсутствием половых клеток в семенной жидкости. Оно может иметь врождённый или приобретённый характер.

Причины возникновения патологии:

  1. Внутриутробные нарушения развития половых органов.
  2. Наследственные заболевания (например, муковисцидоз, вызывающий повреждение гена CFTR).
  3. Хирургические вмешательства в мошонке, органах малого таза.
  4. Последствия травмы.
  5. Патологии половых органов (неопущение яичек).
  6. Воспалительные процессы яичек, придатков.
  7. Инфекционные заболевания, осложнения после них (орхит при паротите).
  8. Нарушение работы эндокринной системы (развитие гипогонадизма).
  9. Длительный приём некоторых лекарств, прохождение химиотерапии.

Способствует формированию и развитию азооспермии нездоровый образ жизни, чрезмерное употребление алкоголя, авитаминоз. В некоторых случаях патология возникает на фоне непроходимости семявыводящих протоков, длительного воспаления, иммунологических нарушений. Несмотря на тяжесть заболевания, шанс зачать ребёнка у больного всё же остаётся. Если возможность сперматогенеза сохранена хотя бы на некоторых участках ткани яичек, в 10–50% есть вероятность достичь положительного результата.

Виды азооспермии

В зависимости от причин возникновения и особенностей протекания болезнь классифицируют по определённым показателям. Выделяют несколько видов патологии:

  • обструктивная азооспермия (экскреторное бесплодие) – проявляется как полное отсутствие сперматозоидов, герминогенных клеток, которые продуцируют сперму, из-за двусторонней обструкции (непроходимости) семявыводящих протоков. Хотя размер яичек, уровень гормонов, количество клеток остаются в норме;
  • необструктивная (секреторная фертильность) – вызвана гормональными, генетическими нарушениями;
  • смешанная – сочетается несколько форм заболевания;
  • функциональная (временная) – возникает из-за действия вредного фактора: хроническая усталость, стресс, приём лекарственных препаратов, негативно влияющих на сперматогенез (стероидные гормоны, противоопухолевые средства).

Точно установить форму азооспермии можно только после комплексного обследования и анализа результатов. От корректности диагноза, установления причины патологии напрямую зависит эффективность лечения.

Признаки заболевания

Самым ярким проявлением развития репродуктивного нарушения является неспособность к зачатию. При этом сексуальная функция остаётся в норме. После комплексного обследования врач может выделить такие характерные признаки азооспермии:

  • снижение уровня выработки мужских гормонов, что приводит к недоразвитию половых органов (гипогонадизм);
  • негативный результат спермограммы;
  • отёк мошонки, болевые ощущения;
  • аномальный размер, дряблость яичек (чем меньше орган, тем слабее проходит процесс формирования половых клеток).

Важно! Часто патология не вызывает ярких симптомов, и единственным фактором, который беспокоит пациента, стаёт отсутствие беременности.

Методы диагностики

Диагноз азооспермия может быть поставлен только после двух и более исследований семенной жидкости с центрифугированием, изучением осадка под микроскопом. Чтобы точно определить форму заболевания, используют такие методы обследования:

  • УЗИ предстательной железы, семенных пузырьков, яичек;
  • измерение объёма яичек с помощью орхидометра Прадера, штангенциркуля;
  • оценка показателя фолликулостимулирующего гормона или ФГС;
  • спермограмма (её сдают не менее 2 раз с перерывом в 2–3 недели, оценивают объём биоматериала, количество, морфологию и подвижность клеток);
  • генетический анализ крови (определяется кариотип, ген CFTR, AZF-фактор), гормональное исследование образцов (проверка уровня ФСГ, ингибина В, тестостерона, пролактина и др.);
  • лабораторное исследование на выявление заболеваний, передающихся половым путём.

Необструктивную азооспермию диагностируют при небольшом объёме яичек и повышении уровня ФСГ (более 7,6 MF/л). Врач обязательно проводит визуальный осмотр, пальпацию, определение размеров органа, оценивает вены гроздевидного сплетения для выявления признаков патологий половой сферы.

Подходы к лечению и эффективность народных средств

Лечение азооспермии направлено, в первую очередь, на стимуляцию выработки половых клеток. Положительного результата можно достичь, используя разные методы в зависимости от формы заболевания:

  • гормональная терапия (рекомендуют приём эстрогена, препаратов лютеинизирующего гормона в течение 3–6 месяцев);
  • хирургическое вмешательство (для устранения причин непроходимости при обструкционной азооспермии – варикоцеле, врождённые аномалии);
  • биопсия для экстракции сперматозоидов из яичек (различают традиционную открытую TESE, аспирационную тонкоигольную TEFNA, микрохирургическую microTESE). Во время операции хирург выбирает единичные развитые семенные канальцы, где могут содержаться нормальные активные клетки.

Помните! Стимуляция сперматогенеза в разы увеличивает результативность хирургического извлечения половых клеток.

Сохранение маленьких размеров яичек и отсутствие половых клеток в эякуляте свидетельствуют об отрицательном ответе на гормональную терапию. На вероятность такого варианта событий влияют возраст и изначальное состояние пациента. Преждевременные повторные прерывания циклов лечения азооспермии снижают процент восстановления активного сперматогенеза.

При выявлении хромосомных отклонений (микроделеция и др.) пациенту рекомендуют проконсультироваться у генетика для определения рисков и показаний, касающихся проверки эмбрионов до имплантации в ходе проведения процедур ЭКО, ИКСИ. Для повышения эффективности тактики лечения очень важна грамотная коррекция сопутствующих патологий, которые угнетают сперматогенез. При выявлении инфекционных заболеваний половой сферы больному рекомендуют приём противовоспалительных средств, антибиотиков.

Часто мужчины, у которых диагностирована азооспермия, верят в то, что болезнь можно вылечить самостоятельно с помощью народных средств. Но в данном случае получить качественный результат получится только при условии компетентного подхода к устранению проблемы, выявления точной причины отсутствия сперматозоидов. С учётом специфики заболевания любые народные средства не окажут существенного влияния на ситуацию, особенно при обструктивной азооспермии. Но приём некоторых из них поможет укрепить защитные силы организма и устойчивость к инфекциям, улучшит моральное состояние пациента.

  • пить настой полыни (1 ч. л. травы заливается кипятком, принимается в течение дня);
  • есть гранаты (1 небольшой фрукт в сутки);
  • принимать витаминные смеси (например, из 200 мл натурального вина, 3 желтков, 100 мл сока лимона, 200 мл мёда – по 1 ст. л. в день).

Лечиться любыми народными средствами, в том числе и для повышения сопротивляемости болезням, стоит только после консультации с врачом.

Прогнозы

Нормальный объём яичек и уровень биологически активных веществ, вырабатываемых железами, дают высокий процент (около 83%) успешного получения сперматозоидов благодаря хирургической экстракции. При неудовлетворительных показателях по этим критериям, как правило, рекомендуют применение микрохирургических методик биопсии яичек. После корректного лечения появится реальный шанс стать отцом – по статистике, в случае успешного врачебного вмешательства вероятность составляет не меньше 65%.

Важно! В современной репродуктологии практически отсутствуют факторы, которые дают 100% негативный прогноз на получение мужских половых клеток хирургическим путём. Исключения – некоторые генетические аномалии, нарушающие процессы выработки и созревания сперматозоидов (микроделеция, синдром де Ля Шапеля). Многие из них перестают быть препятствиями после прохождения гормональной терапии.

Если после успешного лечения беременность не наступает, специалисты рекомендуют использовать вспомогательные репродуктивные технологии – ИКСИ (искусственное введение сперматозоида в яйцеклетку), ЭКО. Несмотря на активное развитие медицины, остаётся определённый процент больных идиопатической азооспермией, когда выявить точные причины появления нарушений не удаётся. В таком случае биологическое отцовство невозможно, и единственным выходом остаётся использование донорской спермы.

Читайте также:  Поджелудочная железа строение и выделяемые гормоны

Особенности проведения ЭКО при азооспермии

При диагностике азооспермии процедуру экстракорпорального оплодотворения проводят, следуя отдельному протоколу. Он обязательно включает этап получения мужской половой клетки. Метод выбирают в зависимости от специфики, вида нарушения. Оптимальным способом считают биопсию яичка (ТЕЗА, МЕЗА) в цикле ЭКО-ICSI. При необходимости предварительно назначают гормоностимулирующую терапию. Для проведения процедуры используют свежеполученные или размороженные спермии. Если половые клетки малоподвижны, имеют изменённую морфологию, требуется проведение ИКСИ, во время которой репродуктолог выберет правильный, здоровый сперматозоид и введёт его в цитоплазму яйцеклетки.

Эффективность технологий ЭКО и ИКСИ с использованием сперматозоидов, полученных путём биопсии, не всегда показывает 100%. Существует риск биохимической беременности, когда при УЗИ плодное яйцо не визуализируется. На успех результата влияет не только фертильный статус мужа, важную роль играют факторы со стороны женщины: возраст, состояние эндометрия, гормональный статус. По статистике, беременность с использованием сперматозоидов мужчин с обструктивной формой патологии выше, чем с секреторной. Специалисты связывают это с большей вероятностью генетических аномалий половой клетки, что негативно влияет на развитие эмбриона.

Распространённость азооспермии среди фертильных мужчин довольно высока – 10–15%, эта патология требует своевременной постановки проблемы и оперативного восстановления сперматогенеза, из-за чего её трудно лечить. Многофакторность мужского бесплодия, широкий спектр потенциальных причин возникновения заболевания требуют разностороннего и комплексного подхода к диагностике и терапии.

источник

Азооспермия при нормальных гормонах

Что такое азооспермия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Скатов Б. В., уролога со стажем в 25 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте (семенной жидкости). Является одной из причин бесплодного брака. Распространенность азооспермии среди всех мужчин составляет менее 1%, среди мужчин, состоящих в браке и не имеющих детей — 11-14%. [1] [2] Азооспермию следует рассматривать, скорее, как патологический симптомокомплекс, а не в качестве самостоятельного заболевания.

Причины возникновения азооспермии подразделяют на тестикулярные, претестикулярные и посттестикулярные.

Тестикулярные причины обусловлены:

  • генетическими факторами (отсутствием лоскута Y-хромосомы, отвечающего за сперматогенез; синдромом Клайнфельтера — наличие дополнительной женской половой X-хромосомы; муковисцидозом, приводящим к врождённому отсутствию семявыводящих протоков [8] ; синдромом Юнга, характеризующимся систематической закупоркой протоков яичка; синдромом Прадера-Вилли — отсутствием отцовской копии участка хромосомы [9] );
  • врождёнными аномалиями (недоразвитием (аплазией) яичек; крипторхизмом — несвоевременным выходом яичек из брюшной полости наружу; варикоцеле);
  • осложнениями инфекций (орхитом после перенесённого паротита и другими);
  • половыми излишествами (недозреванием половых клеток в придатках яичка);
  • сахарным диабетом (нарушением обмена веществ в яичке).

К претестикулярным причинам следует отнести:

  • опухоль гипофиза, кровоизлияния в головной мозг;
  • дисфункцию гипоталамуса (неправильную выработку гормонов);
  • гипогонадотропный гипогонадизм (недостаточность сперматогенеза вследствие отсутствия стимуляции его гонадотропинами);
  • токсические воздействия (наркотики, алкоголь, препараты тестостерона, антибиотики, стероиды, противовоспалительные препараты и пестициды);
  • воздействие ионизирующей радиации (а также рентгеновского излучения) и лучевой терапии;
  • постоянную гипертермию (частое посещение бани или сауны, заболевания, сопровождающиеся высокой температурой);
  • тяжёлые физические и психологические нагрузки, стрессы;
  • недостаток витаминов и микроэлементов в пище.

Протестикулярные причины заключаются в обструкции (препятстсвии) и нарушении семенных протоков. Этому способствует:

  • проведение вазэктомии, перевязывания семявыводящих протоков и вазографии семенных путей с применением контрастных средств;
  • осуществление оперативного вмешательства в область эякуляторных каналов;
  • наличие воспалительных заболеваний, опухолей придатков яичка, семенных пузырьков и предстательной железы;
  • использование метода грыжесечения (в особенности у детей) с целью пластики грыж полипропиленовых сеток, который вызывает в окружающих тканях фиброз и вовлекает семявыводящие протоки с дальнейшей их полной облитерацией (заращением);
  • возникновение ретроградной эякуляции (полный или частичный выброс семенной жидкости в мочевой пузырь) и нарушение эмиссии (сперма не поступает в заднюю часть мочеиспускательного канала);
  • онкологические заболевания крови (лейкоз, болезнь Ходжкина). [11]

Симптомы азооспермии

Основной симптом — невозможность зачать ребёнка (крайне малое количество сперматозоидов в эякуляте или же их полное отсутствие) при сохранённой сексуальной функции.

Косвенные симптомы:

  • обнаружение гена наследственной патологии или её признаков;
  • повышение числа антиспермальных тел в эякуляте;

  • малое количество семенной жидкости, возникающее во время эякуляции;
  • белые непроизвольные выделения из мочеиспускательного канала;
  • повышенное оволосение;
  • малый размер яичек при их повышенной плотности;
  • гипоплазия (уменьшение) предстательной железы;
  • сексуальные дисфункции после инфекционного заболевания.

Патогенез азооспермии

Чтобы лучше понять патологические процессы, происходящие со сперматозоидами, рассмотрим нормальную физиологию сперматогенеза.

Сперматозоиды и мужские половые гормоны (андрогены) вырабатываются в основных половых железах мужчины — яичках. Этот процесс называется сперматогенезом. Одни из самых важных клеток яичка — клетки Лейдега (описаны в 1850 году Францем Лейдегом). Они вырабатывают тестостерон — основной мужской половой гормон, а также клетки иммунной системы — макрофаги и лимфоциты. В канальцах яичка осуществляется сперматогенез с активным участием клеток Сертоли. Эти клетки синтезируют множество факторов, участвующих в образовании сперматозоидов: белки, гормоны, биологически активные вещества, именно они определяют объём яичек, качество и количество спермы.

Образование сперматозоидов начинается в канальцах яичка с делением стволовых клеток и заканчивается путём сложных преобразований в зрелые сперматозоиды. Дозревание и концентрация сперматозоидов происходит в небольшом придатке яичка (а именно в его хвосте), где спермии могут сохранять жизнеспособность в течение двух недель. Попадают недозрелые сперматозоиды из более извитых канальцев яичка за счёт смывания их жидким секретом клеток Сертоли в более прямые канальцы, сливающиеся в общий канал придатка яичка. Далее сперма эвакуируется из мужского организма путём эякуляции, при помощи эрекции. В ответ на сексуальные стимулы эректильные парасимпатические нервы выделяют ацетилхолин, который расширяет артерии промежности, увеличивает кровоток в кавернозных и губчатых телах полового члена. Это способствует набуханию пениса — эрекции.

Далее происходит эмиссия — прохождение спермы в мочеиспускательный канал. Подчревные симпатические нервы выделяют адреналин, который вызывает сокращение гладких мышц, окружающих выносящие канальцы и хвост придатка яичка. В момент эякуляции нервы нижнего поясничного и верхнего крестцового центров вызывает сокращение бульбокавернозных мышц, что приводит к резкому выбросу спермы из уретры. Одновременно с этим, импульсы восходящих нервов создают ощущение оргазма.

Наконец, детумесценция (прекращение или спад эрекции после эякуляции и оргазма) связана с выделением норадреналина симпатическими нервами, также вырабатывается пролактин. Это приводит к сужению сосудов органа и его последующей вялости. [3]

Патогенез азооспермии разнообразен и зависит от конкретных причин.

При обструктивной азооспермии сперматозоиды вырабатываются в нормальном количестве, но при этом нарушается проходимость протоков. В связи с этим сперматозоиды не могут выйти наружу и оплодотворить яйцеклетку. При непроходимости протока придатка яичка наблюдается нормальный размер яичек и уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а также уплотнение и отёк придатка. [4]

При наследственных аномалиях обращает на себя внимание целостность Y-хромосомы. Этот фактор является необходимым условием нормального строения и функционирования мужской половой системы. Особую роль в сперматогенезе играют три участка длинного плеча этой Y-хромосомы: AZFa, AZFb, AZFc. [5] Иначе они называются “факторами азооспермии”. Потеря одного из них приводит к тяжёлым нарушениям плодовитости (фертильности). Подобное нарушение может возникнуть по причине мутаций зародышевых клеток отцовской линии. При азооспермии эта патология встречается в 5-10% случаев, при олигоспермии — с частотой до 5%. [6] Клинически проявляется в резком нарушении сперматогенеза. При этом эндокринная функция яичек остаётся в норме, а их клеточное строение варьируется от наличия в канальцах зародышевых клеток с нарушением сперматогенеза (очаговый Сертоли), до блокады или ослабления процесса формирования и созревания сперматозоидов. Уровень ФСГ остаётся в норме или немного повышен.

Читайте также:  Гормоны роста неотропин отзывы

Интересен механизм нарушений при муковисцидозе (кистозном фиброзе). Эта генетическая патология является наиболее распространённым и неизлечимым на данный момент заболеванием белой расы, поражающее одного из 2500 младенцев. Люди с данной болезнью чаще всего умирали, не достигая зрелого возраста, поэтому их фертильность не принималась во внимание. Однако совершенствование диагностики и методов лечения повлияло на увеличение количества больных, способных дожить до 30 лет и более, в связи с чем муковисцидоз приобрёл важное клиническое значение.

Причина муковисцидоза — мутирующий ген CFTR (трансмембранный регулятор муковисцидоза). Нарушение структуры данного белка способствует образованию вязкости секрета бронхов и закупорке (обструкции) дыхательных путей, развитию правожелудочковой недостаточности, нарушению работы поджелудочной железы, непроходиомости кишечника у новорождённых с застоем первородного кала (мекония). Основной признак данного заболевания — повышенная содержание хлорида в поте. Для взятия анализа потоотделение стимулируют местным электрофорезом препарата «пилокарпин». [7]

В типичных случаях при муковисцидозе внутримошоночная часть семявыводящего канала либо полностью отсутствует, либо изменена до лентовидной структуры, которая лишена просвета. Тело и хвост придатков яичка недоразвиты, его ткань, в основном, не изменена, но могут быть участки отложения солей кальция в мягких тканях (кальциноз), кистозные и гипоэхогенные (недостаточно плотные) участки (можно обнаружить при УЗИ). Врождённому отсутствию (аплазии) семявыводящего канала и придатка яичка сопутствуют патологические изменения семенных пузырьков: их отсутствие, гипоплазия (недоразвитие), обтурация (закупоривание) и кистозное изменение. В связи с этим уменьшается объём эякулята. Интересно, что фертильность сохраняется у большинства мужчин, а при нарушениях сперматогенеза можно достаточно быстро восстановить фертильность. [8]

Заслуживает внимания в патогенезе азооспермии синдром Прадера-Лабхарта-Вилли. В основе этого синдрома лежит потеря целого кластера на участке 15q11-q13 проксимальной области длинного плеча хромосомы 15. Дети с этим синдромом развиваются медленно. Если в младенчестве они выглядят худыми, то к моменту начала ходьбы они становятся очень толстыми. В зрелом возрасте развивается значительное ожирение при маленьком росте (менее 155 см). Руки и ноги у таких детей маленькие, даже по отношению к небольшому росту, имеется гипопигментация, нарушение умственного развития. У пациентов с синдромом Прадера-Вилли гениталии не развиты, характерен микропенис, двухстороннее неопущение яичек и недоразвитие мошонки. Уровень основных половых гормонов (тестостерона, ФСГ, ЛГ) резко снижен. [9]

Классификация и стадии развития азооспермии

Азооспермия бывает обструктивной, необструктивной (секреторной) и транзиторной (временной).

Обструктивная форма азооспермии связан с закупоркой (обструкцией) семявыводящих путей вследствие разных причин.

Необструктивная форма возникает по причине нарушения выработки (секреции) сперматозоидов.

При транзиторной форме заболевания сперматозоиды в эякуляте отсутствуют определённый промежуток времени, однако между подобными эпизодами возможно оплодотворение женщины естественным путём. Транзиторная азооспермия может возникнуть как в связи с обструктивными, так и секреторными причинами. Также временная азооспермия подразумевает, что при исключении токсических или вредных факторов воздействия фертильность мужчины восстанавливается естественным образом. [10]

Осложнения азооспермии

  • нарушение репродуктивной функции (бесплодие);
  • снижение половой активности;
  • семейные проблемы (вплоть до расторжения брака), как следствие вышеизложенных причин;
  • психические и неврологические нарушения (бессонница, неустойчивое настроение, неврозы, депрессия, суицидальные попытки).

Диагностика азооспермии

  1. Развёрнутая спермограмма. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, данный метод диагностики считается достоверным при отсутствии сперматозоидов как минимум в двух пробах, между которыми должно пройти 2-3 недели. Для установления временной азооспермии требуется ещё одна повторная спермограмма с интервалом в 2-3 месяца (столько необходимо времени для образования, созревания и перемещения половых клеток).
  2. Генетическое исследование крови. Предполагается установление кариотипа, гена белка СFTR, а также анализ на микроделеции (отсутствие) участка AZF Y-хромосомы.
  3. УЗИ мошонки с описанием размеров, структуры яичек и их придатков.
  4. ТРУЗИ предстательной железы и семенных пузырьков.
  5. МСКТ, МРТ тестикул и простаты.
  6. Исследование в эякуляте маркtрных веществ (цинка, фруктозы, альфа-глюкозидазы).
  7. Исследование гормонального статуса: тестостерон свободный и связанный, ФСГ, ЛГ, пролактин, ингибин В, ГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоны.
  8. МРТ гипофиза.
  9. Двухсторонняя биопсия яичка (для оценки сперматогенеза). Более точной результат устанавливается путём проведения открытой диагностической биопсии яичка (TESE). Данный метод диагностике необходимо проводить совместно с забором сперматозоидов через прокол с последующей их криоконсервацией. Это позволит использовать сперматозоиды в дальнейшем при ЭКО и ИКСИ (искусственном оплодотворении).

Если у пациентов с азооспермией или тяжелой олигозооспермией нормальный размер яичек и уровень гормонов, то это может свидетельствовать о наличии обструкции семенного канала. [12]

Лечение азооспермии

Лечение направлено на устранение фактора, приведшего к нарушению репродуктивности (плодовитости) мужчины.

Лечение обструктивной азооспермии

Один из ведущих методов лечения — реконструктивная операция. С её помощью можно восстановить проходимость семявыносящих путей. Для этого применяется пластика уретры, наложение вазо-вазоанастомоза (соустья) или вазо-эпидидимоанастомоза.

Если обструкция семенных путей возникла на уровне придатка яичка, то в таком случае рекомендуется проведение микрохирургической эпидидимовазостомии по типу «конец в конец» или «конец в бок»: соединение семявыносящего протока с протоком придатка яичка происходит ближе (проксимальнее) к уровню обструкции. При этом предпочтительна такая техника операции, как микрохирургическая инвагинация (впячивание) эпидидимовазостомы. [13]

Реконструкция бывает односторонней и двусторонней, причём восстановление проходимости и частота беременностей обычно выше при двусторонней операции. Переход к микрохирургическому этапу вмешательства следует осуществлять в случае подтверждения проходимости семенных канальцев ниже придатка яичка. Анатомическое восстановление проходимости (реканализация) после реконструкции может продлиться от 3 до 18 месяцев.

До микрохирургического вмешательства (а также в случаях невозможности реканализации) необходимо провести извлечение сперматозоидов из придатка яичка (аспирацию) с последующей их криоконсервацией, которая может потребоваться для ИКСИ при неэффективности хирургической реканализации. [14]

Таким образом, реконструкция происходит поэтапно: ревизия мошонки и извлечение сперматозоидов из придатка яичка с последующей криоконсервацией семени, и затем проводится микрохирургическое восстановление семенных путей. [15] Восстановление фертильности после такого метода лечения происходит более чем в 50% случаев.

Лечение секреторной азооспермии

При данной форме азооспермии используется заместительная или стимулирующая гормональная терапия, корректирующая эндокринные расстройства. Этот метод лечения способен привести к восстановлению сперматозоидов в эякуляте. Также гормональная лекарственная терапия может быть очень эффективным способом восстановления фертильности при нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы (гипогонадотропном гипогонадизм). В случаях хронических инфекционных процессов проводится антибактериальное и противовоспалительное лечение с учётом возбудителя.

Лечение транзиторной азооспермии

При лечении этой формы заболевания уделяют внимание устранению вредного фактора, а также проводят оперативное или гормональное лечение в зависимости от предпочтительной причины, которая может быть как секреторной, так и обструктивной. Данный случай отличается тем, что тяжёлые нарушения сперматогенеза ещё не наступили, поэтому процесс нарушения фертильности вполне поддаётся быстрому регрессу.

Если же при проведённом хирургическом и консервативном лечении фертильность восстановить не удалось, то следует обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям. ИКСИ является самым эффективным методом искусственного оплодотворения. Для данной процедуры необходимо получить сперматозоиды путём открытой/аспирационной биопсии яичка (TESA/TESE) или придатка яичка (MESA, PESA). [16]

Прогноз. Профилактика

При неустранимых причинах азооспермии (в основном, при генетических нарушениях) успешное лечение мужского бесплодия является трудно выполнимой задачей. В таком случае для оплодотворения супругам стоит воспользоваться донорской спермой. При обструктивной азооспермии шанс зачать ребёнка естественным путём или с использованием метода репродуктивной технологии выше, чем при секреторной форме заболевания. В подавляющем большинстве случаев причинами возникновения азооспермии являются необратимые нарушения работы яичек, приводящие к глубокому нарушению сперматогенеза. [17]

Профилактика:

  • своевременное лечение инфекционных заболеваний, в том числе урогенитальных;
  • раннее генетическое обследование при подозрении на наследственные нарушения, приводящие к бесплодию;
  • исключение травм и ушибов яичек;
  • сбалансированный рацион питания, обеспечение правильного физического развития в период полового созревания.

источник