Эпидемический процесс при гриппе и орви

Методические материалы по профилактике гриппа и ОРВИ в помощь медицинскому работнику

Грипп до сих пор остается наиболее массовой, повсеместно распространенной инфекцией, которая быстро распространяется, вызывая сезонные эпидемии.

По данным ВОЗ ежегодно в период эпидемического распространения гриппом заболевает каждый 3-5-й ребенок и 5-10-й взрослый.

Массовая иммунизация населения против гриппа, наряду с комплексом других профилактических и противоэпидемических мероприятий, позволяет существенно снизить интенсивность эпидемического процесса гриппа.

Грипп – это острая вирусная инфекционная болезнь с аспирационным (аэрозольным) механизмом передачи возбудителя.

Путь передачи инфекции преимущественно — воздушно-капельный.

Выделение вируса со слизистых инфицированного происходит во время чихания, разговора, кашля. В большой концентрации вирус может находиться во взвешенном состоянии несколько минут.

Существует вероятность контактной передачи вируса через предметы обихода, детские игрушки, посуду, белье.

Высокая контагиозность и постоянная мутация вируса приводят к появлению новых подтипов, против которых у людей нет иммунитета.

Возбудитель гриппа — РНК – содержащий вирус. По антигенной характеристике различают 3 серологических типа вируса гриппа – А, В и С.

Основные возбудители эпидемий гриппа у людей – вирусы типа А (обладают наибольшей изменчивостью) и вирусы типа В.

Вирус гриппа А поражает человека, млекопитающих и птиц, вирусы гриппа В и С – только человека.

Вирус типа А, в отличие от вирусов типа В и С обладает значительной изменчивостью поверхностных антигенов.

Вирусы гриппа могут сохраняться до 3 недель при температуре 4 о С, при нагревании до 50-60 о С инактивируется в течение нескольких минут. При действии дезинфицирующих растворов инактивируется мгновенно, высоко чувствителен к воздействию ультрафиолетовых лучей.

Источник инфекции – больной гриппом человек.

Заразным он становится к концу инкубационного периода, который обычно составляет 2 — 3 суток, однако, может колебаться от 1-7 суток.

При развитии болезни наиболее заразным больной становится в первые 2-5 суток. В некоторых случаях период заразительности может удлиниться до 10-го дня болезни.

Наиболее опасны в плане передачи инфекции больные с легким течением и стертыми формами формами.

Грипп характеризуется острым началом, лихорадкой, общей интоксикацией и поражением дыхательных путей.

Особое внимание следует обратить на течение гриппа у детей. Дети младшего возраста особенно подвержены раннему молниеносному развитию осложнений гриппа. Наиболее часто у них диагностируют пневмонию, которая может развиться в первые дни болезни.

Часто при гриппе обостряются имеющиеся хронические заболевания, кроме этого, могут развиться осложнения:

  • лёгочные (пневмония, бронхит). Пневмония — причина большинства смертельных случаев от гриппа;
  • со стороны ЛОР-органов (отит, синусит, ринит, трахеит);
  • со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит, перикардит);
  • со стороны нервной системы (менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, невралгии, полирадикулоневриты);

Предотвратить развитие осложнений можно, своевременно начав профилактику гриппа и соблюдая назначенное лечение заболевания.

Пневмония – наиболее частое осложнение гриппа.

  • Вирусная пневмония — развивается в первые 2 дня от начала заболевания. Всегда протекает тяжело. Основные симптомы -интоксикация и синдром острого вызванного вирусом повреждения лёгочной ткани, который может трансформироваться в острый респираторный дистресс-синдром.
  • Вирусно-бактериальная пневмония развивается на 1-ой неделе заболевания. Наиболее частыми ее возбудителями являются Streptococcus pneumoniae (48 % случаев), Staphylococcus aureus (19 %), реже Haemophilus influenzae.
  • Бактериальная пневмония развивается на 2-ой неделе заболевания.

Летальные исходы от гриппа чаще всего связаны с поздним обращением или необращением за медицинской помощью, с отсутствием лечения и вакцинации, которая должна проводиться в предэпидемический период.

Иммунитет после перенесенного заболевания

Постинфекционный иммунитет типоспецифичен. При гриппе А сохраняется не менее 3 лет, при гриппе В — 3-6 лет.

Материал для исследования — мазки из полости носа и ротоглотки (ПЦР).

Дифференциальная диагностика гриппа проводится с ОРВИ не гриппозной этиологии, менингококкцемией, менингитами, ротавирусной, норовирусной (у детей раннего возраста), энтеровирусной инфекциями.

Показания к госпитализации:

Угрожающие признаки тяжёлого течения гриппа, требующие мероприятий в условиях ОРИТ:

  • Появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжесть в груди.
  • Нарастание цианоза и одышки в покое, ухудшение показателей пульсоксиметрии.
  • Усиление геморрагического синдрома.
  • Изменения психического состояния, спутанность сознания, возбуждение, судороги.
  • Многократная рвота.
  • Снижение артериального давления и уменьшение мочеотделения.
  • Сохранение высокой лихорадки (более 4-5 суток) с невосприимчивостью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений.

СП 3.1.2.3117-13 «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций».

Структура профилактической работы при гриппе и других ОРВИ.

Профилактики гриппа среди населения заключается в вакцинации и проведении санитарно-просветительной работы.

Санитарно-просветительная работа заключается в проведении тематических лекций, семинаров, конференций, ответов на вопросы, раздаче методических материалов, буклетов, памяток.

В поликлиниках в обязательном порядке должна проводиться вакцинация персонала, занятия с врачами по диагностике и лечению гриппа и ОРВИ, а также обеспечение запаса одноразовых средств профилактики инфекционных заболеваний (масок).

Персонал неинфекционных стационаров, также как и персонал поликлиник, должен быть вакцинирован, информирован о способах профилактики гриппа, а также уметь проводить санитарно-просветительную работу с пациентами по профилактике гриппа в стенах учреждения.

Период эпидемического подъема

  • Работа персонала в масках с целью избежания распространения инфекции.
  • Расширение регистратуры и дополнительные телефонные линии.
  • Увеличение количества врачей по оказанию помощи на дому.
  • Должен быть организован отдельный вход для пациентов с повышенной температурой тела.
  • Санитарно-просветительская работа
  • Фильтр для поступающих больных
  • Изоляция заболевших гриппом
  • Запрет посещения больных (карантин)
  • Проветривание и ультрафиолетовое облучение палат.

В эпидемическом очаге гриппа и других ОРВИ рекомендуется соблюдать следующие мероприятия:

В отношении источника инфекции:

В отношении снижения риска передачи инфекции:

  • Проветривание
  • Влажная уборка с применением дезинфицирующих средств
  • Ультрафиолетовое облечение
  • Кипячение белья, посуды, полотенец

В отношении контактных лиц:

Основным действенным методом профилактики гриппа является вакцинация, которая, с учетом мутации вируса, типоспецифичности постинфекционного иммунитета, осуществляется ежегодно.

Вакцинация проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г.№125н, с изменениями от 16.06.2016 № 370 н.

Главная цель вакцинации против гриппа — защита населения от массового и неконтролируемого распространения инфекции, от эпидемии гриппа. Важно понимать, что вакцинируя население, врачи спасают жизни тех, кто рискует умереть от осложнений. В группы риска входят маленькие дети, у которых иммунитет находится в процессе формирования, пожилые люди, страдающие хроническими заболеваниями и люди с иммунодефицитными состояниями.

Вакцинация рекомендуется всем группам населения, но особенно она показана:

  • детям с 6 месяцев
  • учащимся 1 — 11 классов; обучающимся в профессиональных образовательных организациях
  • взрослым, работающим по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы)
  • беременным женщинам (независимо от триместра беременности)
  • взрослым старше 60 лет
  • лицам, подлежащим призыву на военную службу, военнослужащим
  • лицам с хроническими заболеваниями легких, органов сердечно – сосудистой системы, с метаболическими нарушениями и ожирением.

Вакцинация детей до 9 лет, проводимая впервые, должна проводиться дважды с интервалом в 4 недели.

Вакцинация проводится бесплатно.

Вакцинация должна проводиться за 2–3 недели до начала роста заболеваемости.

Наиболее оптимальный период — с сентября по ноябрь. Иммунитет формируется примерно в течение 2-х недель.

Противопоказания к вакцинации от гриппа.

  • острые лихорадочные состояния,
  • обострение хронических заболеваний,
  • повышенная чувствительность организма к яичному белку (если он входит в состав вакцины).

Вакцина против гриппа защищает от вирусов гриппа, которые, по прогнозам эпидемиологов, будут наиболее распространены в предстоящем сезоне. Традиционные вакцины против гриппа («трехвалентные» вакцины) предназначены для защиты от трех вирусов гриппа;

Существуют также вакцины, предназначенные для защиты от четырех вирусов гриппа («четырехвалентные» вакцины). Они защищают от тех же вирусов, что и трехвалентная вакцина, и содержат дополнительный вирус B.

Рекомендуемый Всемирной организацией здравоохранения состав сезонных вакцин против гриппа для использования в сезоне 2018–2019 гг. в Северном полушарии:

  • вирус, подобный A/Michigan/45/2015 (H1N1)
  • вирус, подобный A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2);
  • вирус, подобный B/Colorado/06/2017 (линия B/Victoria/2/87);
  • вирус, подобный B/Phuket/3073/2013 (линия B/Yamagata/16/88).

Первые три вирусных штамма входят в состав трехвалентных противогриппозных вакцин, последний – это дополнительный штамм, предназначенный для включения в четырехвалентные вакцины.

Регулярно выявляемые нарушения профилактики гриппа в ЛПО

  • Отсутствие проведения (проведение не в полном объеме) противоэпидемических мероприятий.
  • Отсутствие прививок против гриппа у сотрудников
  • Недостаточный охват иммунизацией против гриппа групп риска
  • Нарушения требований к учету, регистрации и лабораторному обследованию больных гриппом.
  • Нарушения ведения медицинской документации.

Методические материалы, в помощь при проведении санитарно-просветительной работы:

1. Грипп. Важность коллективного иммунитета (материал для работы с населением)

Грипп – чрезвычайно заразная вирусная инфекция с воздушно-капельным и контактно-бытовым путями передачи.

Основной путь распространения инфекции – воздушно-капельный (от зараженного человека здоровому) – при чихании, кашле, во время разговора.

Всем известно, что вакцинация против гриппа – основной действенный способ профилактики заболевания.

Вакцинация против гриппа проводится в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

Вакцинация проводится ежегодно.

С учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения охват прививками против гриппа в группах риска должен быть не менее 75%; охват прививками против гриппа населения в целом по стране и по субъектам Российской Федерации в отдельности — не менее 45%.

Оптимальным временем проведения прививок против гриппа является период с сентября по ноябрь, т.к иммунитет формируется примерно в течение 2-х недель .

Иммунитет после проведенной прививки от гриппа должен успеть сформироваться до начала эпидемического подъема заболеваемости.

Вакцинация против гриппа снижает риск заболеваемости гриппом у детей и взрослых на 70-90%. В случае, если привитый человек инфицируется, – грипп протекает в легкой форме, риск развития осложнений минимален.

Вакцинация снижает распространение инфекции среди контактных лиц, а также риск формирования нового варианта вируса гриппа.

Чем больше людей привиты против гриппа, тем больше невосприимчивых к вирусу гриппа лиц среди населения. Чем выше коллективный иммунитет, тем меньше вероятность заболеть у человека, встретившегося с вирусом. При условии, что 90% людей привиты — остальные 10% не заболеют.

Итак, коллективный иммунитет защищает не только привитых, но и остальных группы населения, например тех, кто имеет противопоказания или медотвод от вакцинации (лица, с аллергической реакцией на куриный белок или иные компоненты вакцины, а также те, у кого отмечались сильная температурная или аллергическая реакция на предыдущую вакцинацию против гриппа).

Коллективный иммунитет снижает риск распространения вирусов гриппа.
2. Буклет о вакцинации против гриппа беременных.



3. Памятка школьнику по профилактике гриппа.



Вакцинация — единственный надежный способ защиты от гриппа!

источник

Острые респираторные вирусные инфекции и грипп: этиология, диагностика и алгоритм лечения

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются этиологически разнородной группой инфекционных болезней дыхательных путей. Ежегодно, по данным ВОЗ, каждый взрослый человек в среднем заболевает ОРВИ от 2 до 4 раз в год. Суммарный экономический ущерб от данной нозологической группы непрарывно увеличивается. ОРВИ являются этиологически разнородной группой инфекционных болезней дыхательных путей, но имеют сходные механизмы развития, эпидемиологические и клинические характеристики.

В статье в реферативной форме рассматриваются ключевые вопросы этиологии, клинической картины, осложнений, диагностики и лечения ОРВИ и гриппа. Наиболее распространены риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, парвовирусы. В статье представлены основные принципы диагностики и алгоритм лечения ОРВИ и гриппа. В повседневной клинической практике акцент в лечении ОРВИ делается на применении симптоматических лекарственных средств, направленных на ликвидацию основных проявлений заболевания. Комбинированные симптоматические препараты позволяют существенно улучшить качество жизни пациента.

Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, ОРВИ, вирус, грипп, противовирусные препараты, лихорадка, симптоматическая терапия, комбинированная терапия, парацетамол, ТераФлю.

Для цитирования: Ларина В.Н., Захарова М.И., Беневская В.Ф., Головко М.Г., Соловьев С.С. Острые респираторные вирусные инфекции и грипп: этиология, диагностика и алгоритм лечения // РМЖ. Медицинское обозрение. 2019. №9(I). С. 18-23

Acute respiratory viral infections and influenza: etiology, diagnosis and treatment algorithm

V.N. Larina, M.I. Zakharova, V.F. Benevskaya, M.G. Golovko, S.S. Soloviev

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Acute respiratory viral infections (ARVI) is an etiologically diverse group of respiratory tract infections. Every year, according to WHO, each adult gets ARVI on average 2 to 4 times a year. The total economic damage from this nosological group is constantly increasing. ARVI is an etiologically heterogeneous group of respiratory tract infections, but has similar development mechanisms, epidemiological and clinical characteristics.

The article reviews the key issues of etiology, clinical picture, complications, diagnostics and treatment of ARVI and influenza. The most common are rhinoviruses, coronaviruses, influenza and parainfluenza viruses, parvoviruses. The article presents the basic principles of diagnostics and algorithm of treatment of ARVI and influenza. In everyday clinical practice, the emphasis in the treatment of ARVI is on the use of symptomatic drugs a imed at eliminating the main manifestations of the disease. Combined symptomatic drugs can significantly improve the quality of life of the patient.

Keywords: acute respiratory viral infections, ARVI, virus, influenza, antiviral drugs, fever, symptomatic therapy, combination therapy, para­cetamol, TeraFlu.

For citation: Larina V.N., Zakharova M.I., Benevskaya V.F. et al. Acute respiratory viral infections and influenza: etiology, diagnosis and treatment algorithm. RMJ. Medical Review. 2019;9(I):Р18-23.

В статье рассматриваются ключевые вопросы этиологии, клинической картины, осложнений, диагностики и лечения ОРВИ и гриппа.

Заболеваемость гриппом и острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) имеет широкое географическое распространение, с включением в эпидемический процесс всех возрастных групп населения (детей и взрослых) [1]. Ежегодно, по данным ВОЗ, каждый взрослый человек в среднем заболевает ОРВИ от 2 до 4 раз в год, что, безусловно, сопряжено с вероятностью развития осложнений со стороны как бронхолегочной, так и других систем, высоким уровнем временной нетрудоспособности и материальными затратами [2].

Среди инфекционных болезней, актуальных для РФ, наибольшую экономическую значимость представляет именно группа ОРВИ. Суммарный экономический ущерб от данной нозологической группы увеличился с 376 млрд руб. в 2014 г. до 499 млрд руб. в 2016 г. В разные годы абсолютное количество заболевших составляет от 26 млн до 33 млн человек, среди которых 20% становятся временно нетрудоспособными [3].

В 2016 г. в России зарегистрировано 34 880 736 случаев инфекционных и паразитарных болезней (ИПБ), что на 5,83% выше показателя 2015 г. (32 956 389 случаев) [4]. Ведущее место в структуре ИПБ в 2016 г., как и в предыдущие годы, занимали ОРВИ.КЗа период 2012Р2016 гг. заболеваемость ОРВИ населения РФ в целом колебалась в диапазоне от 19 818,6 (2012 г.) до 21 658,26 (2016 г.) на 100 тыс. населения (+9,3%). По сравнению с уровнем заболеваемости ОРВИ в 2015 г. (20 496,60 на 100 тыс. населения) прирост показателя в 2016 г. составил 5,7%. В 2016 г. ОРВИ переболело 21,65% населения страны.

ОРВИ являются этиологически разнородной группой инфекционных болезней дыхательных путей, но имеют сходные механизмы развития, эпидемиологические и клинические характеристики [5]. На сегодняшний день известно более 200 вирусов, которые поражают респираторный тракт и ЛОР-органы [6]. Наиболее распространены риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, парвовирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы человека. Этиологическая структура циркулирующих респираторных вирусов представлена на рисунке 1 [7].

Вирусы, вызывающие ОРВИ, обладают высокой тропностью к эпителиальным клеткам дыхательных путей, где происходит внедрение и размножение вирусной частицы. Источником инфекции при заболеваниях дыхательных путей являются больные ОРВИ и гриппом с явными, стертыми или бессимптомными формами заболевания. Пути передачи инфекции зависят от вида возбудителя. Контактный путь передачи (через руки при контакте с секретами, содержащими вирусные частицы) наиболее характерен для риновирусной инфекции, воздушно-капельный путь передачи С для гриппа.

Возбудители гриппа С РНК-содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae. Выделяют три серотипа возбудителей гриппа: Influenza-virus A, Influenza-virus B, Influenza-virusКC.

Поверхностные белки вирусов А и В представлены на суперкапсиде вируса двумя сложными белками гликопротеинами: гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N). Вирус гриппа С не имеет в составе суперкапсида нейраминидазы.

Нейраминидаза С фермент вируса, отщепляющий сиаловую кислоту от сиалированных гликолипидов на мембранах эпителиоцитов, превращая их в рецепторы для гемагглютинина. Перед этим нейраминидаза нейтрализует сиаловую кислоту в муцинах секретируемой эпителиоцитами дыхательных путей слизи, облегчая тем самым продвижение вируса к поверхности клетки-мишени. Сиаловая кислота является ингибитором нейраминидазы. В зимне-весенний период времени ее содержание уменьшается, что отчасти объясняет соответствующую сезонность заболевания.

Гемагглютинин связывается с рецепторами на плазматических мембранах чувствительных клеток, благодаря чему реализуется вначале фиксация вируса, а затем и его проникновение с помощью нейраминидазы в клетку.

Поверхностные антигены вирусов гриппа С гемагглютинин и нейраминидаза являются протективными, т. к. именно на них направлено действие защитных вируснейтрализующих антител.

Вирусы гриппа А подразделяются на подтипы в зависимости от свойств поверхностного гемагглютинина и нейраминидазы.

Сегментарность строения молекулы РНК гриппа определяет ее предрасположенность к генетическим рекомбинациям. В итоге изменчивость затрагивает все компоненты вируса, но особенно изменения касаются поверхностных антигенов. Наиболее значительно изменчивость выражается у вирусов типа А, а вирусы типов В и С характеризуются более стабильной антигенной структурой. Каждую последующую эпидемию гриппа вызывают новые антигенные подтипы вируса А, к которым у населения нет иммунитета. Эпидемический сезон гриппа и ОРВИ 2015Р2016 гг. в РФ характеризовался доминированием вируса гриппа А(Н1N1) pdm 09, сезон 2016Р2017 гг. С доминированием вируса гриппа А (Н3N2) [8].

В результате каких процессов появляются новые антигенные подтипы вируса гриппа? Изменчивость антигенной структуры обусловлена двумя процессами: антигенным «дрейфом» С частичным обновлением антигенных детерминант гемагглютинина и нейраминидазы в пределах одного подтипа; антигенным «шифтом» с полным замещением сегмента генома, кодирующего гемагглютинин или гемагглютинин и нейраминидазу. Наиболее часто «дрейф» происходит у вируса А, но встречается и у вируса В. Антигенный «шифт» является специфической особенностью вируса типа А.

Вирусы парагриппа. Выделяют вирусы парагриппа человека пяти типов. Они, в отличие от вирусов гриппа, не обладают способностью к изменчивости. Каждой группе вируса парагриппа присущи определенные особенности. Несмотря на то, что основная группа этих вирусов размножается в эпителии слизистой оболочки верхних дыхательных путей, особенно носа и гортани, эти вирусы поражают нижние дыхательные пути и вызывают бронхиолиты и бронхопневмонии. Вирусы парагриппа-1 и парагриппа-2 вызывают круп у детей [9].

Аденовирусы. Это ДНК-содержащие вирусы, которые объединяют 47 серотипов человека и 80 серотипов млекопитающих. Классификация ВОЗ подразделяет аденовирусы на 7 подгрупп (A, B, C, D, E, F, G), каждая из них, в свою очередь, включает до 19 различных серотипов. В зависимости от места локализации в организме человека они могут вызывать заболевания респираторного тракта, энтериты и конъюнктивиты. Источником инфекции служат больные люди и здоровые вирусоносители. Пути передачи аденовирусов С воздушно-капельный, фекально-оральный и контактный. Они устойчивы во внешней среде и активны при комнатной температуре до 14 дней. Все эти особенности обусловливают риск инфицирования в течение всего года с максимальными показателями в осенне-зимний период. Во время вспышек среди организованных детей заболевают от 30 до 80% дошкольников и до 40% школьников [10, 11].

Риновирусы. В настоящее время выделено 113 серологических типов риновирусов человека. Это РНК-содержащие вирусы, которые тропны к эпителию верхних дыхательных путей и вызывают обильные водянистые выделения из носа (профузный насморк). Основной путь передачи этих возбудителей С воздушно-капельный, однако не исключено инфицирование и через контаминированные предметы личного обихода [12].

Коронавирусы. Распространены повсеместно среди всех групп населения. Коронавирусная инфекция характеризуется сезонными подъемами заболеваемости и эпидемическими вспышками с интервалом в 2-3 года. В основном коронавирус участвует в инфекционных процессах, вызванных другими вирусами. Чаще всего он ассоциируется в патологических процессах, вызванных вирусами гриппа А, парагриппа, риновирусами, респираторно-синцитиальным вирусом и аденовирусами [13].

Группы риска при ОРВИ и гриппе

Наиболее уязвимы для вирусов, вызывающих ОРВИ, лица, которые формируют основные группы риска, представленные в таблице 1 [14].

ОРВИ характеризуются высокой контагиозностью, восприимчивостью организма человека к возбудителям, быстрым и массовым распространением, значительным количеством осложнений, прежде всего среди лиц, относящихся к группам риска (хронические заболевания, иммунодефицитные состояния, пожилой возраст и др.) [15, 16]. У больных из группы риска в период эпидемии гриппа смертность в 50-100 раз выше, чем в группе здоровых людей.

Клиническая картина ОРВИ

Клиническая картина ОРВИ может существенно варьировать в зависимости от этиологии, возраста больного, состояния иммунной системы и наличия сопутствующих заболеваний. В период разгара заболевания превалируют симптомы интоксикации: озноб, резкая головная боль с подавляющей локализацией в лобной области и висках, ломота в мышцах, иногда в суставах, боль при движении глазных яблок или при надавливании на них, слезотечение, резкая слабость и утомляемость [17].

Клинические особенности возбудителей гриппа и ОРВИ представлены в таблице 2. К ведущим клинико-дифференциальным синдромам при ОРВИ и гриппе относятся интоксикационный, респираторный, геморрагический.

Интоксикационный синдром включает в себя ряд симптомов: лихорадку, озноб, головную боль, боль в мышцах, слабость. Респираторный синдром включает в себя кашель, который может сопровождаться чувством саднения, жжения за грудиной, охриплость голоса, не­обильные серозные выделения из носа. Геморрагический синдром разнообразен и характеризуется появлением геморрагий на слизистых в месте входных ворот (конъюнктива, носоротоглотка), носовых кровотечений.

При типичном неосложненном течении гриппа тяжесть состояния больных определяется выраженностью интоксикационного и респираторного синдромов, а также наличием или отсутствием геморрагического синдрома, осложнений.

Относительная доброкачественность и кратковременность течения заболевания способствуют самолечению народными и/или безрецептурными средствами, поэтому большинство больных не обращаются за медицинской помощью и продолжают вести прежний образ жизни. Длительность неосложненной ОРВИ составляет 1-1,5 нед., однако промедление и отсутствие адекватного лечения с первых часов/дней заболевания может привести к развитию тяжелых осложнений, особенно у пациентов с коморбидностью. Бактериальные суперинфекции часто сопутствуют ОРВИ, в связи с чем вирусы гриппа, респираторно-синцитиальный вирус и некоторые другие вирусные агенты определяют заболеваемость риносинуситом и пневмонией. Также вирусное поражение дыхательных путей зачастую приводит к обострению хронических заболеваний легких, что нередко является причиной госпитализации этих пациентов.

Грипп характеризуется трудно предсказуемым течением и быстроразвивающимися жизнеугрожающими осложнениями (пневмонии разного генеза, острый респираторный дистресс-синдром, токсический геморрагический отек легких, острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, отек головного мозга, менингит, энцефалит и др.). Обычно вирусные (гриппозные) или вирусно-бактериальные пневмонии имеют тяжелое течение, сопровождаются деструкцией ткани и нередко являются причиной летального исхода. Постгриппозные бактериальные пневмонии развиваются в конце 1-й — начале 2-й недели болезни и имеют более благоприятный прогноз. Еще одним осложнением вирусной инфекции является развитие острого или обострение хронического риносинусита или среднего отита. На бактериальную этиологию заболевания будут указывать сохраняющиеся более 7 дней симптомы, что является поводом к рассмотрению вопроса о проведении антибактериальной терапии [2].

Диагностика гриппа и ОРВИ

Основной принцип диагностики гриппа и ОРВИ С это сопоставление клинической картины заболевания с данными лабораторной диагностики. В связи с тем, что в МКБ-10 предусмотрен код J.11 «Грипп, вирус не идентифицирован», диагноз выставляется на основе комплекса клинических и эпидемиологических данных, необходимо своевременное назначение этиотропной терапии. Нередко рекомендуется эмпирическое лечение, т. е. до получения результатов лабораторной диагностики [14].

К методам клинико-лабораторной диагностики респираторных инфекций, рекомендованным на территории РФ, относятся следующие [18Р20]:

эпидемиологический: сопоставление с эпидемиологической официальной информацией о циркулирующих штаммах вирусов, появлении новых возбудителей, сроках начала эпидемии (рекомендовано заполнение формы 025/у-04);

клинический: сбор жалоб и анамнеза, объективное обследование пациента;

молекулярно-биологические: ПЦР-диагностика, основана на обнаружении РНК или ДНК вирусов (сила рекомендаций А);

иммунофлюоресцентный и иммуноферментный анализ, радиоиммунный анализ, реакция торможения гемагглютинации, реакция связывания комплемента мазков из полости носа или с задней стенки глотки (серологические методы, сила рекомендаций В);

иммунохроматографический тест для экспресс-диагностики гриппа непосредственно при осмотре пациента, а также экспресс-диагностика бета-гемолитических стрептококков (в России используются ограниченно);

микробиологические посевы с определением чувствительности микрофлоры к антимикробным препаратам.

Лечение

Целью лечения респираторных вирусных инфекций и их бронхолегочных осложнений является быстрое и полное клиническое выздоровление больного. Основные задачи лечения ОРВИ включают в себя подавление репликации вирусов на ранних этапах заболевания, купирование клинических проявлений вирусной инфекции, профилактику и лечение осложнений.

Терапия ОРВИ должна быть своевременной и начинаться с момента появления первых признаков заболевания. Принципы лечения учитывают ряд требований, таких как предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, развития осложнений, их купирование, предупреждение хронизации процесса. Во время эпидемического подъема заболеваемости ведущую роль начинают играть этиотропные препараты, которые становятся средствами первой линии защиты и обладают прямым и ингибирующим действием на репродукцию вирусов. Алгоритм терапии гриппа и ОРВИ представлен на рисунке 2.

Этиотропная противовирусная терапия (ПВТ) наиболее эффективна при ее назначении в первые 48 ч от начала заболевания [21, 22]. Критериями эффективности ПВТ являются уменьшение выраженности интоксикационного синдрома, снижение температуры тела и респираторных проявлений. Препараты для этиотропной терапии условно делят на две группы:

Препараты с доказанной противовирусной активностью и изученным механизмом действия:

ингибитор выхода вируса из клетки (осельтамивир);

ингибитор выхода вируса из эндосомы (адамантаны);

ингибитор входа вируса в клетку (умифеновир).

Препараты с противовирусной активностью, основанной на сложном воздействии на вирус и иммунные механизмы макроорганизма (препараты интерферонового ряда, индукторы синтеза эндогенного интерферона).

Cледует отметить, что индукторы интерферона и иммуномодулирующие препараты не могут заменить противовирусные препараты прямого действия и могут применяться в качестве препаратов для профилактики и иммунотерапии в случае необходимости. К тому же эффективность их не имеет достаточных оснований с точки зрения доказательной медицины и в мировой практике они не используются.

В повседневной клинической практике акцент в лечении ОРВИ делается на мероприятиях общего характера (обильное питье, аэрация помещений, ограничение физических нагрузок, витаминотерапия) и симптоматические лекарственные средства, направленные на ликвидацию основных проявлений заболевания с целью повышения качества жизни пациента, из-за низкой доказательности этио­тропной терапии. В качестве симптоматической терапии используются несколько классов лекарственных средств: жаропонижающие, обезболивающие, антигистаминные препараты, витамины [23].

Для купирования таких симптомов, как лихорадка, головная боль, артралгия и миалгии при ОРВИ эффективно использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые наряду с жаропонижающим действием обладают анальгетическим эффектом. Необходимо помнить, что лихорадка до определенных значений (до 37,9 C) имеет защитно-приспособительный характер, а при температуре 37,5-38 C происходит активация интерферонов, более эффективно протекает противовирусный иммунный ответ, что приводит к подавлению репликации вирусов. Если температура повышается более 38 C, то лихорадка становится фактором эндогенного повреждения организма.

Комбинированные лекарственные препараты позволяют эффективно купировать интоксикационный синдром и существенно улучшить качество жизни. Согласно данным исследования, проведенного среди 146 пациентов с симптомами ОРВИ, была подтверждена высокая эффективность и безопасность использования комбинированных препаратов, содержащих в своем составе парацетамол, хлорфенамин и фенилэфрин. Так, при сравнении общего балла симптомов (ОБС) ОРВИ наблюдалось значительное его снижение в группе пациентов, принимавших комбинированный препарат, по сравнению с группой принимавших плацебо (p=0,015). При этом количество дней с симптомами ОРВИ составило 7,5±5,3 в группе плацебо и 5,9±3,4 С в группе пациентов, принимавших комбинированный препарат, хотя эта разница не была статистически значимой (p=0,08) [24]. В открытом многоцентровом исследовании (IV фаза) эффективности и безопасности применения комбинированного препарата, содержащего парацетамол, хлорфенирамина малеат и фенилэфрин, с участием 159 пациентов было выявлено снижение среднего ОБС более чем на 50% на третий день лечения, при этом у 58,5% пациентов наблюдалось полное облегчение симптомов [25]. Из 159 пациентов лишь 26 (16,4%) отметили незначительные побочные явления, среди которых наиболее частыми оказались седативный эффект и сонливость (6,3%). Симптоматическое лечение простуды было оценено и в Кокрейновском метаанализе 27 исследований (5117 участников) [26], также подтвердившем эффективность и безопасность применения комбинации антигистаминного, противоотечного и анальгетического средства у взрослых и детей старшего возраста с ОРВИ.

Среди комбинированных препаратов на сегодняшний день наиболее предпочтительным видится препарат ТераФлю: ТераФлю от гриппа и простуды, ТераФлю Экстра, ТераФлю Экстратаб и ТераФлю Макс (одна таблетка, капсула или пакетик на прием).

ТераФлю обладает жаропонижающим, обезболивающим, антигистаминным, ангиопротекторным и интерфероногенным эффектами благодаря входящим в его состав лекарственным средствам, которые имеют хорошо изученный профиль безопасности. К примеру, компонентами ТераФлю от гриппа и простуды являются парацетамол 325 мг, фенилэфрина гидрохлорид 10 мг, фенирамина малеат 20 мг, аскорбиновая кислота 50 мг. Новый препарат в линейке ТераФлю с лимонным вкусом ТераФлю Макс содержит в своем составе парацетамол 1000 мг, аскорбиновую кислоту 100 мг и фенилэфрина гидрохлорид 12,2 мг. В рекомендованной терапевтически эффективной дозировке препарат обычно хорошо переносится пациентами, является безопасным и при своевременном использовании существенно облегчает состояние пациента и минимизирует риск развития осложнений.

Так, парацетамол обладает жаропонижающим и анальгетическим действием, которое связано с его способностью накапливаться в центральной нервной системе, головном и спинном мозге и влиять на центр боли и терморегуляции в гипоталамусе. Отсутствие ингибирующего эффекта в отношении ЦОГ-1 определяет незначительные риски ульцерогенного действия и диспепсии. В отличие от ацетилсалициловой кислоты и других групп НПВП парацетамол не провоцирует бронхоспастические реакции у предрасположенных пациентов (аспириновый вариант бронхиальной астмы). С учетом того, что парацетамол обладает дозозависимым действием, использование его в небольшой дозе (325 мг) абсолютно безопасно в отношении развития побочных эффектов [27, 28].

Фенилэфрина гидрохлорид — альфа-адреномиметик прямого действия. Воздействует на альфа-адренорецепторы слизистой оболочки дыхательных путей, вызывая сужение артериол. Устраняет отек и гиперемию слизистой оболочки дыхательных путей, благодаря чему устраняется чувство заложенности, эффективно уменьшает ринорею, чихание, слезотечение, улучшает носовое дыхание, блокирует высвобождение гистамина и серотонина из тучных клеток [29].

Необходимо отметить, что биодоступность фенилэфрина существенно повышается при совместном введении с ацет­аминофеном, что позволяет использовать его в комбинированных препаратах в небольших, но достаточно эффективных дозировках, которые не влияют на уровень артериального давления и не оказывают центрального стимулирующего эффекта. К тому же системное применение фенилэфрина не приводит к появлению сухости слизистой оболочки носа и развитию такого осложнения, как медикаментозный ринит [30]. При исследовании оценки влияния солевой формы ацетаминофена и пищевых продуктов на фармакокинетику фенилэфрина было обнаружено, что пища задерживает всасывание фенилэфрина (Tmax=0,5 ч, Cmax=591,2 пг/мл), но не общее поглощенное количество. Кроме того, комбинированный продукт, содержащий соль танната, имеет такие же конечные концентрации в плазме, что и эталонный продукт, содержащий соль HCl [31].

Фенирамина малеат — блокатор гистаминовых Н1-рецепторов. Уменьшает отечность слизистой оболочки и конъюктивы глаз, снижает проницаемость капилляров, предотвращает бронхоспазм, подавляет кашель, уменьшает ринорею и восстанавливает нормальное дыхание [29].

Помимо основных симптоматических препаратов, таких как парацетамол, фенирамин и фенилэфрин, дополнительное включение в состав аскорбиновой кислоты позволяет стимулировать выработку эндогенного интерферона, компенсировать влияние оксидативного стресса и оказывать иммуномодулирующее действие [32, 33].

Разные лекарственные формы препаратов линейки
ТераФлю позволяют выбрать наиболее удобный для пациентов вариант употребления препарата: порошки для приготовления раствора или таблетки. Также комбинированные препараты не только имеют выгодные фармакоэкономические характеристики, но и позволяют избежать приема многочисленных симптоматических препаратов, что повышает приверженность лечению [2].

Безопасность медикаментозных препаратов и их хорошая переносимость являются важными моментами успешности терапии наряду с высокой приверженностью лечению пациента. Проблема выполнения пациентом рекомендаций врача в отношении приема лекарственных средств, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни сохраняется достаточно актуальной как при хронических, так и остро возникших заболеваниях.

Одним из подходов к повышению приверженности лечению является фиксированная комбинация лекарственных препаратов в одной таблетке. Обычно комбинированная фармакотерапия ассоциируется с формально увеличивающимся числом принимаемых лекарственных препаратов в течение дня, что нередко вызывает негативную реакцию пациентов в виде снижения приверженности лечению как за счет забывчивости и путаницы в приеме, так и из-за отрицательного отношения к излишнему, с их точки зрения, числу препаратов. В связи с этим вполне обоснованным является применение фиксированных комбинаций, к которым относятся препараты линейки ТераФлю, поскольку прием этих комбинаций существенно облегчает проявления болезни и повышает приверженность терапии, что приводит к снижению риска развития серьезных осложнений и более быстрому выздоровлению.

ОРВИ являются этиологически разнородной группой инфекционных болезней дыхательных путей, имеющих сходные механизмы развития, эпидемиологические и клинические характеристики. Данная группа заболеваний характеризуется высокой контагиозностью, быстрым распространением, значительным количеством осложнений, прежде всего среди лиц, относящихся к группе риска (хронические заболевания, иммунодефицитные состояния, пожилой возраст и др.).

Клиническая картина ОРВИ может существенно варьи­ровать в зависимости от этиологии, возраста больного, состояния иммунной системы и наличия сопутствующих заболеваний. Относительная доброкачественность и кратковременность течения заболевания приводит к тому, что большинство больных не обращаются за медицинской помощью. Терапия ОРВИ должна быть своевременной и начинаться с момента появления первых признаков заболевания. Этиотропная противовирусная терапия наиболее эффективна при назначении в первые 48 ч от начала заболевания, что приводит к уменьшению выраженности интоксикации и респираторных проявлений. В повседневной клинической практике акцент в лечении ОРВИ делается на мероприятиях общего характера и симптоматических лекарственных средствах, в т. ч. комбинированных, что повышает приверженность лечению.

Только для зарегистрированных пользователей

источник