Гормон для опущения яичка

Крипторхизм у мальчиков

Крипторхизм — порок развития половой системы мальчиков, заключающийся в неопущении одного или обоих яичек в мошонку из брюшной полости во время внутриутробного развития. Данная аномалия связана не только с нарушением нормального расположения органа, но и с системными эндокринными расстройствами. Это в свою очередь ведет к серьезным последствиям как медицинского, так и социального характера.

По статистике патология выявляется у 5% доношенных и до 30% недоношенных новорожденных детей. В 80% случаев крипторхизм у мальчиков исчезает к первому году жизни, поэтому реальная распространенность заболевания составляет около 1% среди мужского населения.

Основными причинами неопущения яичка специалисты считают наследственность, факторы окружающей среды и аномалии различных структур организма матери или плода. В зависимости от этиологии данного заболевания различают истинный и ложный крипторхизм.

Эпидемиология

Согласно данным научного исследования доктора Эрика Чанга, распространенность крипторхизма среди детей, рожденных после 37 недели беременности составляет от 1% до 3%, у недоношенных мальчиков — до 30%. Нарушение созревания зародышевых клеток и последующее бесплодие во взрослой жизни является признанным в медицинской практике последствием крипторхизма.

Заболеваемость азооспермией при одностороннем крипторхизме составляет 13%. Вовремя не вылеченный двусторонний тип патологии в детском возрасте увеличивает данный показатель до 89%, делая неопущение яичек самым распатроненным этиологическим фактором азооспермии у взрослого человека. Именно поэтому специалисты советуют проводить операцию по опущению яичек до 1 года рождения, сводя к минимуму потерю зародышевых клеток и увеличивая показатель фертильности.

Начиная с 2001 года стремительное развитие новых подходов в лечении бесплодия позволило многим мужчинам, ранее считавшихся бесплодными, стать отцами. Согласно данным Европейской ассоциации урологов, бесплодие или субфертильность затрагивает 15% сексуально активных пар, причем в 50% случаев проблема связана с мужским фактором. Основными проблемами с которыми сталкиваются мужчины являются яичниковая недостаточность и неинъекционная азооспермия.

Современные методы микроманипуляции, такие как интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ) и экстракорпоральное оплодотворение, позволяют сперматозоидам с ограниченной способностью к оплодотворению вырабатывать жизнеспособные эмбрионы. Новые способы лечения бесплодия мужчин, страдающих азооспермией, показывают отличные результаты и увеличивают шансы на удачное оплодотворение и развитие беременности в несколько раз.

Процесс формирования яичек

Формирование мужских половых органов состоит из трех фаз и представляет довольно сложный процесс, включающий миграцию зародышевых клеток, производство определенных гормонов и опущение яичек. Примерно на шестой неделе беременности у плода начинают развиваться половые железы, причем данный процесс тесно связан с частичным образованием почек. Источником развития является зародышевая мезодерма, которая дает начало половым валикам — зачатки половых желез.

Изначально половые тяжи у эмбрионов мужского и женского пола не имеют отличий, затем первичные половые клетки (в зависимости от гонадного пола, то есть наличия половой X- или Y-хромосомы) стимулируют выработку соответствующих гормонов и факторов роста, что приводит к дальнейшему развитию половых желез.
Примерно на четвертой неделе эмбрионального развития яички закладываются в брюшной полости, где в течение 3 и 4 месяца беременности развиваются вместе с плодом. В начале второго триместра яички начинают опускаться в мошонку, прокладывая себе путь из брюшной полости до пахового кольца и дальше через паховые каналы по обе стороны мошонки.

К концу восьмого месяца гестационного срока железы ребенка уже опущены в мошонку. Поэтому у глубоко недоношенных детей (родившихся на сроке 7 месяцев и ранее) при рождении яички находятся в брюшной полости и по мере роста ребенка благополучно опускаются в мошонку. В норме это должно произойти в период до полугода.

Причины крипторхизма

Нарушение формирование яичек, вызванное наследственными, гормональными, анатомическими, экологическими или социальными факторами, может привести к крипторхизму. Одной их основных причин развития заболевания является внутриутробная задержка развития плода и как следствие низкий вес при рождении. Факторами риска со стороны матери могут быть: использование вспомогательных репродуктивных технологий, осложнения при беременности (преэклампсия, асфиксия), курение и употребление спиртных напитков во время беременности, тяжелые роды и воздействие на организм химических веществ, разрушающих эндокринную систему.

Неопущение яичек является симптомом некоторых хромосомных заболеваний, которые во время внутриутробного развития замедляют рост и развитие плода: сидром Дауна или синдром Клайнфелтера. Также развитие патологии связывают с наследственными факторами. Риск повышается в несколько раз если у отца или брата был диагностирован крипторхизм.

Младенцы с врожденными урологическими или абдоминальными раковыми образованиями, такими как гипоспадия, экстрофия мочевого пузыря, синдром «черносливового живота», гастрошизис и омфалоцеле, также более склонны к крипторхизму.

Крипторхизм: что нужно знать? Советы родителям — Союз педиатров России.

Диагностика крипторхизма

Диагностика заболевания начинается со сбора анамнеза, в ходе которого врач интересуется сроком рождения ребенка, употреблением во время беременности гормональных препаратов матерью, наличием других врожденных аномалий и семейной историей болезней мужских мочеполовых органов.

Осмотр ребенка осуществляется на спине или в теплой ванне, ноги слегка отделены друг от друга. Отсутствие одного или обоих яичек в мошонке при пальпации указывает на крипторхизм. Далее хирург исследует размер, местоположение и структуру контралатерального опущенного яичка (если имеется). Затем он постепенно продвигает пальцы вдоль пахового канала и если яичко ощутимо, пытается переместить и удерживать его в мошонке в течение одной минуты.

Если яичко остается в мошонке в течение короткого промежутка времени, ставится диагноз ретрактильных яичек. Мгновенное перемещение в обратное положение указывает на истинный крипторхизм. Детям с избыточным весом при пальпации яичка советуют принимать сидячее положение со скрещенными ногами.

Лабораторные исследования

В случае одностороннего крипторхизма проведение лабораторных исследований не требуется. Двусторонний тип патологии нуждается в проведении дополнительных тестов для подтверждения наличия ткани яичка и исключения нарушения половой дифференциации. Детский уролог заказывает исследование размера, формы и числа хромосом в образце клеток и измерение фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) в организме.

После трехмесячного возраста может быть проведен тест на стимуляцию хорионического гонадотропина человека (hCG) для оценки тестикулярного ответа путем измерения уровня тестостерона. Если ФСГ и ЛГ повышены, но уровни тестостерона не поддаются определению, ставится диагноз анорхизм.

Помимо лабораторных исследований для обнаружения яичка используется:

  • ультразвуковое сканирование;
  • МРТ с контрастным агентом;
  • лапароскопия;
  • открытая операция (в редких случаях).

Лечение крипторхизма

У половины мальчиков, рожденных с крипторхизмом, яичко опускается самостоятельно в течение трех месяцев после рождения. Однако в 1-2 случаях из 100 яички остаются в брюшной полости до шестого месяца, в этом случае требуется проведение гормональной терапии или операции.

Гормональная терапия

Гормональная терапия применяется при нахождении яичка в паховом канале и в редких случаях заканчивается выздоровлением. Наиболее часто используется хорионический гонадотропин человека. Проводится серия инъекций ХГЧ (10 инъекций в течение 5 недель), после чего врач повторно осматривает мошонку на наличие опущенных яичек. Несмотря на публикацию множественных исследований, общие показатели успеха варьируются в широких пределах — от 5 до 50%. Лечение с помощью гормонов имеет множество побочных эффектов, среди которых увеличение мошонки, пигментация кожного покрова, увеличение роста лобковых волос и рост полового члена (при применении больших доз ХГЧ более 15000 МЕ).

Более новым гормональным средством, используемым в развитых странах, является гонадотропин-рилизинг-гормоном (GnRH) и его аналоги нафарелин или бусерелин. Показатели успеха и предполагаемый механизм воздействия схожи с ХГЧ, но некоторые хирурги сообщают о более высоких скоростях спуска яичка при комбинировании методов.

Проведение стандартной операции

Орхидопексия или орхиопексия — хирургический метод лечения, используемый для опущения яичка в мошонку. Операция проводится для снижения риска возникновения паховой грыжи и облегчения психологических проблем, связанных с образованием одного видимого яичка в мошонке.

Проведение операции осуществляется в первые два года жизни ребенка, дальнейшая отсрочка может увеличить риск развития рака яичек и бесплодие. Коэффициент зачатия у мальчиков при вовремя проведенном опущении яичек составляет 90%, при этом показатель снижается до 50%, если орхидопексия была проведена на 3-4 год рождения.

Перед операцией из рациона ребенка следует исключить твердую пищу и некоторые жидкости: молоко, смеси, соки с мякотью и конфеты. В медицинское учреждение можно взять любимую игрушку или вещь малыша, чтобы снизить чувство тревоги и беспокойства.

Хирург производит небольшое рассечение наружной косой мышцы живота и с помощью специальных инструментов перемещает яичко вниз по паховому каналу в мошонку для его закрепления. Далее проводится пластика стенок пахового канала, ушивание тканей и наложение швов.

Процедура Фаулера-Стивенса

Обычно требуется только одна операция. Но в некоторых случаях, когда яички расположены в брюшной полости, орхиопексия может потребоваться дважды с интервалом в несколько месяцев.

Проведение орхиопексии Фаулера-Стивенса первоначально осуществлялась в один этап и требовалась для высоко расположенных яичек со слишком короткой тестикулярной артерией и веной. При таком подходе риск возникновения атрофии яичка увеличивался в несколько раз, поэтому в медицинском сообществе было принято решение о проведении двухэтапной процедуры.

Двухэтапный метод Фаулера-Стивенса заключается в лигировании сосудов яичек и через 6-12 месяцев непосредственное их перемещение в мошонку. При сохранении кровоснабжения вероятность атрофии яичка снижается к минимуму.

Хирургические методы лечения крипторхизма у детей

Возможные осложнения

Снижение рождаемости

От 15 до 20% супружеских пар испытывают трудности при зачатии ребенка в первый год совместной жизни. Наличие одностороннего крипторхизма схоже со статистикой, однако согласно данным учебника «Детской хирургии» под руководством доктора Джона Хадсона двусторонний тип заболевания снижает шансы на зачатие до 65%. Гистология крипторхизма становится ненормальной после первого года жизни, около 40% зародышевых клеток теряют свои способности ко второму году жизни ребенка.

Основываясь на данных показателях можно предположить, что раннее опущение яичка в мошонку после хирургического вмешательства может предотвратить или обратить вспять проблемы с бесплодием у мужчин. Европейская ассоциация урологов (EAU) рекомендует проводить орхиопексию не позднее 12-18 месяцев со дня рождения мальчика.

источник

Крипторхизм.Мамочки мальчиков с таким диагнозом, жду ваших комментов

скажу вам честно, у моего младшенького

Крипторхизм.

Яички формируются в брюшной полости и на 8-м месяце внутриутробного развития опускаются в мошонку через паховый канал передней брюшной стенки. Но в некоторых случаях одно или оба яичка не опускаются. Эта патология называется крипторхизмом.

в общем, этот диагноз нам поставил сначала педиатр в роддоме, а потом и уролог… через месяц велели встать на учет к урологу. сначала я запаниковала, но потом прочитала инфо в интернете. не все так печально, как мне показалось.

У младшего в мошонке отсутствуют оба яичка. левое совсем рядом, на подходе а правое высоко. Оч переживаю за потомство малютки.

При рождении крипторхизм наблюдается примерно у 10 % недоношенных мальчиков и у 3 % доношенных. При этом в 70 % случаев яички опускаются в мошонку в течение первого года жизни. В остальных случаях требуется хирургическое лечение.

мой ребенок абсолютно доношенный, родился на 42ой неделе.

Крипторхизм нужно лечить. Ждать самопроизвольного опущения яичка имеет смысл только в течение первого года жизни ребенка. Да и то, некоторые врачи рекомендуют ускорить процесс с помощью гормональных препаратов. Если яички так и не опустились, нужно оперировать.

У нас тоже двухсторонний… нам сначала один врач сказал ждите до года, потом будеи смотреть.а другой сказал, что ждать опасно, потому что растет риск бесплодия у парняги… направил в моники.вот 8 февраля поедем на консультацию, там все и скажут… страшновато… но нам сразу сказали операция… страшно, как после наркоза отходят, да и общее самочувствие как. всем мамулькам с такой же проблемой желаю терпения и побольше сил***

Здравствуйте мамочки! Расскажу нашу историю. В 1 мес. во время обхода по врачам, хирург после осмотра сказала, что нет яичка и сказала что может опуститься, ждем до 6 мес. Если не опуститься, то нужно делать операцию до 1 года. В общем в 6 мес. делаем узи и оно показывает что оно есть в паховом канале, и оно такого же размера как и опущенное(у малыша левосторонний крипторхизм). говорит срочно делать операцию. В 9 мес. находим хирурга(отзывы хорошие), при пульпации он говорит, что вродебы что то нашел, но оно меньше гораздо чем нормальное яичко, говорит нужно сделать узи и уже решать. Посоветовал в этой же больнице узи и сделать, детской многопрофильной больнице. Мы сразу сделали, узи показала что оно есть в паховом канале, но в половину меньше чем другое. С этим узи пришли к нему, он посмотрел, опять пощупал и говорит, что нужно делать операцию, на что мы спросили срочно делать нужно или нет, он сказал что чем быстрее тем лучше, потому что яичко уже в половину меньше, так как оно не растет из за того что находится не на своем месте, и что если в ближайшее время не сделать операцию, можем его потерять. В общем доверились врачу, сдали анализы и в 10.5 мес. мы легли на операцию. Переживала жутко, потому что не хотела так рано делать операцию, ребенок маленький, кормила еще грудью. да и вообще как это все пройдет очень боялась. 21июня в 11ч, хотя операция была назначена на 9ч утра(наверно это был знак(((((), врач опаздывал ехал с другого города. Я ребенка естественно покормила в последний раз в 6ч, как положено за 3ч до операции. В предоперационной мы были 1ч. если не больше. ребенок орет, есть хочет, уже не знаю как отвлечь. В 11ч. забирает медсестра его с моих рук и уходит в операционную, и тут я начинаю рыдать. Говорили что операция будет длиться 1ч. В ожидании своего малыша не находила себе места, ждала возле реанимации. Проходит 1ч, потом 1.5ч, я начинаю нервничать, 2ч., выкатывают ребенка и в реанимацию, как положено. Захожу к анестезиологу и спрашиваю как все прошло. Он мне говорит что анестез. перенес хорошо, а вот яичка мы не нашли. Вы представляете что после этих слов со мной было. я говорю как не нашли. Он мне говорит сейчас хирург спуститься и все расскажет. Хирург мне говорит искали долго, пришлось добавлять анестезию, нашли лимфоузел. Я говорю, а как же два узи, там же оно было, он говорит на узи лимфоузел приняли за яйцо. Говорит только вы не переживайте, через пол года можно сделать лапароскопию и посмотреть где оно, в брюшной полости или его вообще нет. Вы шутите, вы ребенка моего порезали просто так. Эти козлы на узи куда смотрели, я не понимаю. Он говорит узи верить на 100% не нужно. А чему тогда верить. сказал что если по лапароскопии покажет что оно есть, мы его на место ставим, если оно есть но уже плохое, то удаляем его, а если его вообще не находим, то живите спокойно. Я просто была в шоке, я никак не ожидала такого исхода. Мой ребенок из за этих уродов пострадал. Я в глубине души понимаю, что хирург отталкивался от узи, он при польпации нащупал же что то похожее на яичко, но ему нужно было узи, что на нем. Я не понимаю, не ужели лимфо узел, так похож на яйцо. От наркоза малыш отходил конечно, плакал сильно, больно ведь, я нурофен просила, для обезболивания раза 3. на руках носила, боялась не так взять его, что причиню боль. Для меня это был ад. Зачем поспешили, коза эта с поликлинники гнала нас быстрее быстрее. Сейчас нам 1.6, даже думать боюсь об этих операциях. Вот такая история. Так что сто раз подумайте, проконсультируйтесь не у одного и не у двух специалистов прежде чем сделать выбор. Себя я тоже веню, что послушала, поспешила, хотя чувствовала что рано слишком делать.((((((

источник

Подробно о крипторхизме: причины, виды патологии, лечение и прогноз

Крипторхизм — это врожденная патология, в результате которой у мальчиков отсутствует яичко или яички (в мошонке). Причина тому — неопущение тестикулы из забрюшинного пространства. Вопреки возможному представлению, от заболевания страдают не только дети. Если его не скорректировать в ранние годы крипторхизм остается и во взрослом возрасте.

Крипторхизм — неопущение яичка в мошонку: расположение яичек вне мошонки, либо неправильное опускание

Немного статистических данных

Согласно данным медицинской статистики, крипторхизм едва ли не самая распространенная андрологическая врожденная патология. На ее долю приходится около 4% всех обращений к врачу у детей, родившихся в положенный период, и порядка 20-25% у детей недоношенных. Во многих случаях (примерно в ¾) приходится говорить о физиологическом крипторхизме, когда яички опускаются в мошонку самостоятельно, без сторонней помощи. Обусловлено это активной выработкой тестостерона. К концу 12 месяца жизни только у 0.5-1% мальчиков болезнь сохраняется. В данном случае без хирургического лечения уже не обойтись, причем, чем раньше оно будет проведено, тем ниже риск осложнений.

Причины заболевания

Точные причины неопущения яичка неизвестны. Предполагается, что в основе патологического механизма лежат следующие факторы:

  • Генетическая предрасположенность. Если у отца или другого старшего родственника по восходящей линии наблюдался недостаток тестостерона либо крипторхизм, у ребенка сохраняется предрасположенность к этому заболеванию. В среднем, приходится говорить, о вероятности в 35-50%.
  • Механические факторы. В первую очередь узость пахового канала, нарушения развития связок яичка и т.д.
  • Эндокринные нарушения у матери. Вынашивание плода требует больших усилий со стороны организма матери. Любые нарушения гормонального фона существенно сказываются на здоровье ребенка. Речь идет о недостаточности гипофиза, надпочечников, щитовидной, поджелудочной желез.
  • Эндокринные нарушения плода. В первую очередь, локальный недостаток тестостерона.
  • Генетические мутации. В некоторых случаях крипторхизм способен ассоциироваться с мутациями генов.
  • Огромную роль в деле нормального формирования яичек играет срок, на котором ребенок появляется на свет. Как уже было отмечено, почти у 25-30% недоношенных выявляется крипторхизм.

Крипторхизм — многофакторное заболевание, обусловленное сразу несколькими причинами. Выявить исходный фактор можно только по результатам объективных исследований.

Виды заболевания

В основе классификации лежит характер патологического процесса. Исходя из этого основания, крипторхизм можно подразделить на три вида:

  1. Крипторхизм истинный. Об этой разновидности болезни говорят, если путем механического воздействия яичко извлечь в мошонку невозможно. Может быть односторонним и двусторонним. Во втором случае, болезнь часто сочетается с нарушениями работы гипоталамуса, гипофиза, гипогонадизмом (недостатком половых гормонов). Истинная форма заболевания встречается примерно в 30% случаев.
  2. Ложный крипторхизм. Встречается намного чаще у мальчиков (около 50% всех клинических случаев) и почти всегда у мужчин (в 95% случаев). Считается вариантом физиологической нормы. Также это состояние называется миграцией яичка. При мигрирующем яичке тестикула втягивается в брюшную полость и выходит обратно в мошонку без посторонней помощи. Основная причина состояния — малый диаметр тестикулы при большом диаметре пахового кольца. Опасности жизни и репродуктивному здоровью мигрирующее яичко не представляет.
  3. Эктопия яичка. Еще более редкое состояние. От него следует отличать и истинный, и ложный крипторхизм. Для эктопии характерен выход яичка не в мошонку, а в промежность (как правило). Это тяжелое заболевание, требующее срочной коррекции. Большинство пациентов с эктопией яичка остаются бесплодными даже после проведения хирургического лечения. Локализация яичка в данном случае может быть различной: паховой, промежностной, бедренной, члено-лобковой и т.д. Основная причина развития — механическое препятствие на пути тестикулы.

Положение яичек при крипторхизме и эктопии яичка

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина включает в себя ряд симптомов:

  • Отсутствие одного или обоих яичек. Определяется путем физикального исследования. Данный симптом, что называется, налицо. Мошонка при этом выглядит асимметричной, уплощенной.
  • Болевой синдром в области мошонки. Боли тянущие, ноющие, иррадиируют (отдают) в область паха, полового члена, нижнюю часть живота. Если яичко располагается в брюшной полости, дискомфорт проявляется позже, в период полового созревания и усиливается в момент физической нагрузки, полового возбуждения и т.д.
  • Бесплодие. Является характерным симптомом и, одновременно, осложнением патологии. Характеризуется снижением оплодотворяющей способности и подвижности сперматозоидов.
  • Дискомфортные ощущения в мошонке, в том числе давление, чувство инородного объекта и т.д.

Часто крипторхизм протекает бессимптомно, не считая нарушений со стороны репродуктивной системы и визуальных проявлений.

Диагностические мероприятия

Диагностика не представляет сложностей. Главное, что нужно сделать пациенту — обратиться к урологу или урологу-андрологу. В основе диагностике лежит ряд инструментальных, лабораторных исследований, а также функциональных тестов.

Начинается первичная консультация с опроса больного на предмет жалоб. Затем проводится пальпация органов мошонки. Это наиболее информативный способ выявить патологические изменения со стороны яичек. Если провести физикальное исследование по тем или иным причинам невозможно, прибегают к инструментальным методам обследования:

УЗИ органов мошонки и УЗИ брюшной полости в рамках диагностики крипторхита

УЗИ органов мошонки. Проводится для определения наличия или отсутствия яичек в мошонке.

  • УЗИ брюшной полости.
  • Рентгенография брюшной полости.
  • Контрастная МРТ либо КТ-диагностика. Применяется для определения степени и характера процесса. Считается наиболее информативным визуальным исследованием.
  • Если есть подозрения на гермафродитизм, дополнительно назначаются анализы на концентрацию тестостерона, генетические анализы.

    Лечение

    Ложный крипторхизм не требует коррекции.

    При истинной форме болезни лечение исключительно оперативное (за редкими исключениями). Терапия проводится по достижении ребенком возраста девяти месяцев, выжидательная тактика дает возможность организму самостоятельно справиться с проблемой. В этот период возможно введение гормональных препаратов для ускорения процесса. Согласно данным статистики, эффективность подобной терапии высокая (порядка 60% клинических случаев удалось решить консервативными методами). Однако гормоны — не панацея.

    К двум годам при безуспешности консервативного лечения показано оперативное вмешательство. Практикуются два вида операции: открытая и лапароскопическая. Лапароскопическое вмешательство проводится путем введения инструментов в брюшную полость через пупок. Это минимально инвазивный способ лечения.

    Открытая операция требуется, если местоположение яичка уже известно. В этом случае в области паха делается небольшой надрез (около 2 см), через него проводится поиск яичка и его выведение в мошонку. При атрофии тестикул проводится орхиэктомия (их удаление). Особых сложностей указанная операция не представляет. Вся процедура длится около 30-90 минут. В это время пациент находится под общим наркозом и ничего не чувствует.

    Послеоперационный период стандартный, с обработкой раны и последующим снятием швов.

    Осложнения крипторхизма

    Рак яичка — одно из самых частых осложнений крипторхизма

    Описываемое заболевание, если его вовремя не лечить, чревато развитием неблагоприятных последствий. Среди наиболее частых осложнений:

    • абсолютное бесплодие, вызванное атрофией тестикул и нарушением гематотестикулярного барьера;
    • рак яичка (семинома);
    • воспалительные заболевания тестикул;
    • перекрут семенного канатика;
    • некроз пораженного яичка.

    Вероятность развития осложнений растет по экспоненте, если речь идет о взрослом пациенте с истинным крипторхизмом.

    Прогноз заболевания

    При раннем лечении он наиболее благоприятен. Так, при односторонней форме болезни бесплодие наступает в четверти процентов случаев. Если крипторхизм двухсторонний — прогноз намного хуже. Число бесплодных составляет 70-80%.

    Крипторхизм — сложное заболевание, грозное своими осложнениями. Если есть желание сохранить репродуктивное здоровье необходимо начинать лечение как можно раньше. Так прогноз максимально благоприятен. Лучше всего болезнь поддается терапии в детском возрасте. Поэтому не стоит терять время.

    источник

    КРИПТОРХИЗМ и эктопия яичка

    КРИПТОРХИЗМ и эктопия яичка

    Jonathan H. Ross, M. D, J.Makanich и другие

    Крипторхизмом называют состояние, при котором яичко не определяется в мошонке, а останавливается на одном их уровней своего нормального пути из брюшной полости (в эмбриогенезе). Если этот путь отклоняется от нормального наблюдается эктопия яичка. При эктопии происходит нормальное опущение яичка через наружное паховое кольцо, однако затем происходит его перемещение, после которого оно располагается эктопически ( в необычном для него месте).

    Различают следующие варианты эктопии яичка:

    1. Поверхностная паховая (самая частая) — яичко располагается над апоневрозом наружной косой мышцы живота, так как после выхода из наружного пахового кольца оно смещается вверх и латерально.
    2. Промежностная (редкая) – яичко обнаруживают спереди от заднего прохода справа или слева от срединной линии
    3. Бедренная (редкая) – яичко располагается в бедренном треугольнике снаружи от бедренных сосудов, а семенной канатик проходит под паховой связкой.
    4. Члено-лобковая (редкая) – яичко расположено под кожей на дорсальной поверхности у корня полового члена.
    5. Поперечная или парадоксальная (редкая) – оба яичка опускаются через один паховый канал (описано всего 85 случаев в мировой литературе).
    6. Тазовая (редкая) – яичко обнаруживается в полости малого таза

    Крипторхизм — результат остановки яичка на каком-либо этапе опускания по нормальному пути. Чаще эта патология односторонняя. Выделяют абдоминальную, паховую форму крипторхизма и вариант положения яичка у наружного пахового кольца (как наиболее частый).

    У доношенных новорожденных крипторхизм находят в 3,4% случаев, а у недоношенных новорожденных – в 30%. У взрослых мужчин распространенность крипторхизма составляет 0,7-0,8%. Возможно самостоятельное опущение яичка в течение первого года жизни (в большинстве случаев в первые три месяца). Примерно у 74 % доношенных детей с крипторхизмом и 95 % недоношенных детей с крипторхизмом происходит самопроизвольное опущение яичка.

    Точная причина крипторхизма не известна, но выдвинуто несколько гипотез.

    Пороки развития направляющей связки. Как полагают, причина нарушения опускания гонады из поясничной области (где она закладывается в эмбриогенезе) связана с опережением роста тела по сравнению с ростом внутренних органов. Опускание яичка обеспечивает направляющая связка – фиброзный тяж, расположенный между нижним полюсом яичка и мошонкой. Возможные причины крипторхизма – отсутствие или пороки развития направляющей связки

    Дисгенезия гонад. Крипторхизм может быть обусловлен дисгенезией гонад, из-за чего гонада становится резистентной к гонадотропным гормонам. Эта гипотеза лучше других объясняет, почему возникает односторонний крипторхизм, а двусторонний часто сочетается с неизлечимым бесплодием.

    Дефицит гонадотропных гормонов.

    Причиной крипторхизма может быть дефицит гонадотропных гормонов у матери. Это объясняет двусторонний крипторхизм у недоношенных, ведь выработка гонадотропных гормонов у матери повышается только в последние 2 недели беременности, но не позволяет объяснить случаи одностороннего крипторхизма.

    Установлено, что гонадотропные гормоны влияют на опускание яичек, регулируя выработку андрогенов. В частности, этот процесс сопровождается значительным повышением уровня дигидротестостерона. Кроме того, необходимым условием для нормального опускания яичка в мошонку является отсутствие механических препятствий.

    Существует несколько теорий объяснения механизма опущения яичка в норме. Нормальное опущение яичка, несомненно, может быть обусловлено несколькими факторами, но наиболее часто предполагают влияние следующих пяти:

    1. Тракция вниз за счет gubernaculum testit (проводника яичка).

    2. Различия в скорости роста тела по сравнению с семенным канатиком и gubernaculum testit.

    3. Повышение внутрибрюшного давления, проталкивающего яичко через паховое кольцо.

    4. Развитие и созревание придатка яичка.

    Патогенез и патоморфология.

    Мошонка — терморегулятор для яичек, поддерживающий в них температуру на 1 градус С ниже температуры тела. Клетки сперматогенного эпителия очень чувствительны к повышению температуры. При гистологическом исследовании яичек при крипторхизме значительные изменения обнаруживают уже на 1-ом году жизни, а к 4-м годам в яичках отмечаются обширные отложения коллагена. В связи с этим крипторхизм следует устранять в течение 1-го года жизни . К 6 годам изменения еще более заметны. Семенные канальцы сужены, число сперматогониев уменьшено, а вокруг канальцев имеется выраженный фиброз. По окончании полового развития яички при крипторхизме могут сохранять нормальные размеры, однако большая часть сперматогенного эпителия отсутствует, поэтому больные, как правило страдают бесплодием.

    Нельзя забывать, что примерно в 10% случаев крипторхизм сочетается с первичным или вторичным гипогонадизмом. При этом сперматогенез в яичках остается сниженным, несмотря на лечение.

    К счастью, клетки Лейдига нечувствительны к изменениям температуры, поэтому при крипторхизме их число не уменьшается. В результате при этой патологии эндокринная импотенция встречается редко.

    В биоптатах яичек при крипторхизме самые современные методы не выявляют никаких хромосомных аномалий. Следовательно, и крипторхизм, и злокачественные опухоли объясняются другими причинами.. Ряд авторов подчеркивают, что крипторхизм часто сочетается с пороком развития придатка яичка – врожденным отсутствием, атрезией или удлинении при неполном сращении с яичком.

    6. Какое значение имеет выявление гипоспадии в сочетании с крипторхизмом?

    При этом возрастает вероятность наличия интерсекса. У женщин с врожденной гиперплазией надпочечников можно обнаружить гипоспадию и непальпируемые гонады с обеих сторон, у мужчин со смешанным гонадным дисгенезом можно выявить гипоспадию и неопущение гонад с одной или двух сторон. Естественно, многие дети с гипоспадией и крипторхизмом не являются интерсексуальными пациентами.

    7. Что такое втягивающееся яичко? (ложный крипторхизм)

    Втягивающееся яичко — это нормальное яичко. На самом деле этот термин описывает состояние, искусственно создаваемое обстановкой в кабинете врача. Когда ребенок замерз или напуган, активизируется кремастерный рефлекс и может произойти временное вытяжение яичка из мошонки. Детей с повышенно активными кремастерными рефлексами (или детей, которые сильно замерзли или напуганы) можно ошибочно принять за пациентов с неопущенными яичками.

    8. Как отличить втягивающееся яичко (ложный крипторхизм) от неопущенного яичка?

    Следующие положения свидетельствуют о наличии втягивающегося яичка:

    1. Родители говорят о том, что когда ребенок расслаблен (особенно в теплой ванне), яичко располагается в мошонке.
    2. Яичко можно извлечь в мошонку, при этом оно хотя бы некоторое время может находиться в мошонке без натяжения.
    3. Половина мошонки с исследуемой стороны хорошо развита.
    4. Несколько обследований, проведенных последовательно, через несколько месяцев могут прояснить противоречивые ситуации.
    5. Гормональная терапия.

    9. Какое лечение чаще всего применяется при неопустившемся яичке?

    Орхипексия. Основные этапы операции

    А. Поперечный разрез кожи по кожной складке. В. Рассекается паховый канал от наружного пахового кольца вверх. С. Выделяется яичко и выводится в рану. Вагинальный отросток отделяется от сосудов яичка, семенного канатика и кремастерных мышц. Возможно выделение с использованием гидропрепаровки физ. раствором. D. Перевязка основания вагинального отростка. Е. Формирование туннеля для проведения яичка в мошонку.

    F. Формирование ложа для яичка в мошонке; G. Рассечение оболочек яичка (туники дартос); H. и I. Проведение мобилизованного яичка в мошонку.; J. Фиксация лигатурой оболочек яичка к основанию яичка.; К. Ушивание раны мошонки.

    10. Какая применяется гормональная терапия?

    Назначение человеческого хорионического гонадотропина (ХГТ) по 5000-10000 единиц инъекционно в течение 2-4 нед используется для стимуляции опущения яичка без операции (J.Makanich). Гонадотропин-рилизинг гормон (ГРГ) в виде назального спрея применяется в Европе, однако в США его применение не разрешено.

    11. Насколько успешна гормональная терапия?

    Различия мнений в отношении этого вопроса большие. По некоторым данным, частота успешного лечения колеблется от 6 до 70 %. Истинная же частота, вероятнее всего, находится в пределах 10-20 %. По всей видимости, высокие показатели успешного лечения обусловлены включением в исследование большого количества пациентов с втягивающимися яичками, которые, как известно, хорошо поддаются лечению ХГТ.

    12. Каково значение МРИ, КТ и ультразвукового исследования в определении локализации непальпируемого яичка?

    Очень небольшое. Дифференциальный диагноз непальпируемого яичка — это яичко внутри брюшной полости или отсутствие яичка. Если при исследовании, позволяющем получить изображение, определяется интраабдоминальное яичко, показано оперативное лечение. В связи с тем, что уровень ложноотрицательных результатов при каждом из этих методов высок, неудачная попытка получить изображение яичка не доказывает его отсутствие. Таким образом, больным с отрицательными результатами этих исследований также требуется оперативное лечение. Поскольку исследования, позволяющие получить изображения, не влияют на тактику ведения больного, они не показаны.

    13. Какой биохимический тест используют для подтверждения анорхизма у больного с двухсторонними непальпируемыми яичками?

    Кастрационные уровни тестостерона в сыворотке после стимуляции ХГТ.

    14. Каким образом можно точно установить локализацию непальпируемого яичка?

    Во время хирургической операции. Чрезвычайно эффективно выполнение лапароскопии, однако в некоторых случаях высоко расположенное интраабдоминальное яичко можно не обнаружить.

    15. Если высоко расположенное интраабдоминальное яичко обнаружено при лапароскопии, каковы варианты дальнейшего лечения?

    1. Срочная орхипексия, если сосуды имеют достаточную длину, чтобы выполнить эту операцию.
    2. Лапароскопическое лигирование тестикулярной артерии, которая стимулирует увеличение коллатеральных сосудов. Шестью месяцами позже тестикулярную артерию пересекают и яичко низводят на ножке, состоящей из коллатеральных сосудов. Эта двухэтапная операция была описана для открытого вмешательства, при этом она получила название орхипексии «Фовлер-Стефенс» (Fowler-Stephens).
    3. Лапароскопическая орхиэктомия, которая выполняется, если нарушается макроскопическое строение яичка или если пациент достиг постпубертатного периода и имеет нормальное контрлатеральное яичко.

    16. Что следует предпринять, если при лапароскопии обнаруживают слепо заканчивающиеся сосуды и семявыносящий проток?

    Наличие слепо заканчивающихся сосудов подтверждает диагноз анорхии, и ничего более предпринимать не следует.

    17. Что следует предпринять, если при лапароскопии обнаруживают слепо заканчивающийся семявыносящий проток, а сосуды не определяются?

    Слепо заканчивающийся семявыносящий проток не является подтверждением диагноза анорхии. Необходимо найти сосуды. В тех случаях, когда это не удается, показано выполнение открытой ревизии, для исключения наличия интраабдоминального яичка, которое не выявлено при лапароскопии.

    18. При лапароскопии определяются семявыносящий проток и сосуды, входящие во внутреннее кольцо пахового канала. Опишите возможную тактику дальнейшего лечения.

    Если у пациента имеется грыжа, возможно, что неопустившееся яичко находится в области внутреннего кольца пахового канала. Такие яички могут входить и выходить из живота (так называемое выглядывающее яичко), что приводит к невозможности их пальпации при физикальном обследовании. Пальпация через паховый канал в ходе лапароскопии способствует выталкиванию яичка в брюшную полость, где его можно увидеть. В любом случае показана ревизия пахового канала.

    Рис. 54-1. Тактика лечения при непальпируемом яичке

    Если яичко не удается пропальпировать и внутреннее кольцо пахового канала закрыто, у больного, возможно, имеется исчезающее яичко. Это происходит в том случае, когда яичко опускается за внутреннее кольцо пахового канала, а затем исчезает, может быть по причине перекрута в пренатальном периоде. Некоторые детские урологи полагают, что в этом случае не требуется ревизии пахового канала. Другие специалисты считают, что ревизия пахового канала необходима для иссечения атрофических остатков яичка, которые могут содержать некоторое количество жизнеспособных семявыносящих трубочек, обладающих злокачественным потенциалом.

    19. Назовите четыре осложнения при неопустившемся яичке.

    1. Рак яичка встречается примерно в 10 раз чаще у больных с неопустившимися яичками. Наивысший риск у пациентов с интраабдоминально расположенными яичками.
    2. Перекрут яичка при неопущении встречается чаще.
    3. Открытый влагалищный отросток брюшины (грыжа) встречается практически во всех случаях, однако клинически это выявляется редко.
    4. Бесплодие может развиться, в частности, у пациентов с двухсторонним неопущением яичек (70 % из них бесплодны).

    20. Какая опухоль чаще всего развивается в яичке при крипторхизме? Семинома.

    21. Есть ли риск развития опухоли в контрлатеральном яичке?

    Да. В 20 % случаев опухоли у пациентов с односторонним крипторхизмом развиваются в контрлатеральных яичках. У больных с билатеральным крипторхизмом и опухолью яичка имеется 15 % риск развития опухоли в контрлатеральном яичке. Если оба яичка расположены интраабдоминально, этот риск составляет 30 %.

    22. Почему важно обнаружить перекрут яичка при его неопущении у взрослых пациентов?

    Более чем у 50 % из них будет обнаружена опухоль. Такой диагноз следует подозревать у пациента с болями в проекции живота и с пустой половиной мошонки.

    23. Нормальна ли функция контрлатеральных яичек у больных с односторонним крипторхизмом?

    Нет. В контрлатеральных яичках определяется существенное снижение количества сперматозоидов, сопровождающееся некоторым снижением клинической фертильности.

    Избранная литература

    Andrews Р. Е., Malek R. S. Unilateral cryptorchidism m adults. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. St. Louis, Mosby, 1992, pp. 339—344.

    Cendron M., Huff D., Keating M. A., et al. Anatomical, morphological and volumetric analysis: A review of 759 cases of testicular maldescent. J. Urol., 149: 570-573,1993.

    Gerber G. S., Firlit C. F. Anorchia. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. St. Louis, Mosby, 1992, pp. 334-336.

    Hadziselimovic F. Cryptorchidism. In: Gillenwater J. Y., Grayhack J. Т., Howards S. S., Duc-kett J. W. (eds). Adult and Pediatric Urology, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991, pp. 2217-2228.

    Hrebinko R. L., Bellinger M. F. The limited role of imaging techniques in managing children with undescended testes. J. Urol., 150: 458-460, 1993.

    Joseph D. В., Bauer S. B. Bilateral cryptorchidism. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. St. Louis, Mosby, 1992, pp. 344—346.

    Kaplan G. W. Unilateral cryptorchidism in children. In: Resnick M. I., Kursh E. D. (eds). Current Therapy in Genitourinary Surgery. St. Louis, Mosby, 1992, pp. 336—339.

    Kogan S. J. Treatment of cryptorchidism: An additional viewpoint. In: Gillenwater J. Y., Gray-hack J. Т., Howards S. S., Duckett J. W. (eds). Adult and Pediatric Urology, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991, pp. 2229-2230.

    Moore R. G., Peters C. A., Bauer S. В., et al. Laparoscopic evaluation of the nonpalpable testis: A prospective assessment of accuracy. J. Urol., 151: 728—731,1994.

    Rajfer J., Handelsman D. J., Swerdloff R. S., et al. Hormonal therapy of cryptorchidism. N. Engl. J. Med., 314: 466-470, 1986.

    Tennenbaum S. Y., Lerner S. E., McAleer I. M., et al. Preoperative laparoscopic localization of the nonpalpable testis: A critical analysis of a 10-year experience. J. Urol., 151: 732—734, 1994.

    Turek P. J., Ewaslt D. H., Synder H. M. Ill, et al. The absent cryptorchid testis: Surgical findings and their implications for diagnosis and etiology. J. Urol., 151: 718—721, 1994.

    источник